Au-delà de L’attachement Normal: gérer le trouble anxieux de séparation chez l’enfant

« cela devient un trouble lorsqu’il devient déficient et interfère avec la capacité de l’enfant à atteindre des repères de développement et à participer à des activités ordinaires de l’enfance, et lorsqu’un enfant vit une détresse extrême, en raison parent ou gardien”, a-t-elle déclaré au conseiller en psychiatrie.

Le Dr Silverman a fourni plusieurs exemples., « Beaucoup de ces enfants — nous parlons d’âges 8 ou 10 et même dans les années adolescentes — n’ont jamais été en mesure de dormir seul dans un lit sans le parent présent, ou assister à des événements avec des enfants de leur âge, comme les fêtes, ou des activités parascolaires telles que les sports, ou cours de ballet, sans le parent »

et semblable à d’autres troubles anxieux,” l’anxiété de séparation est multidéterminée et est causée par une foule de facteurs, y compris la génétique, la parentalité, le tempérament, la modélisation et l’apprentissage social », a-t-elle observé.,

étiologie et mécanismes du SAD

bien qu’il n’y ait pas de réponses définitives concernant la cause du SAD, il existe certaines hypothèses. Le programme des troubles de l’anxiété et de l’Humeur à Yale a été à l’avant-garde dans la publication d’études scientifiques qui suggèrent que le neuropeptide ocytocine peut être altéré chez les enfants atteints de troubles anxieux tristes et autres. Auteur principal Eli R., Lebowitz, PhD, directeur associé du Programme des troubles anxieux et de l’Humeur, rapporte que l’ocytocine est « impliquée dans la régulation de l’anxiété et dans la modulation du comportement interpersonnel et d’attachement étroit, soulignant son potentiel pour informer les aspects interpersonnels des troubles anxieux chez les jeunes leading conduisant à l’hypothèse que le fonctionnement ocytocinergique joue un rôle dans »5,6

Les changements dans l’amygdale peuvent également jouer un rôle dans le SAD., Une perturbation importante de la prestation de soins est associée à des symptômes d’anxiété de séparation chez l’enfant ainsi qu’à un développement fonctionnel altéré de l’amygdale, qui est un corrélat neurobiologique du comportement anxieux.7 Une étude a révélé que les antécédents de soins en établissement étaient associés à une réduction des réponses différentielles de l’amygdale chez les enfants aux indices socioaffectifs de fiabilité.7 les différences individuelles dans le degré de différence amygdale répondant à ces signaux prédisaient la gravité des symptômes d’anxiété de séparation au cours d’une période de 2 ans.,7

cercle vicieux

« Il est important de prêter attention à un mécanisme commun qui stimule l’anxiété de séparation, qui est la nature réciproque des interactions parent-enfant”, a noté le Dr Silverman.

« nous savons que certains enfants sont timides, repliés sur eux-mêmes ou inhibés sur le plan comportemental, et nous savons que l’anxiété règne dans les familles. Ainsi, quand un enfant qui est timide ou anxieux montre de la détresse en se séparant du parent, un parent trop anxieux pourrait chercher à épargner la détresse et l” anxiété de l « enfant, et peut décider de rester avec l « enfant, » elle a expliqué.,

un cycle se développe, ou un « piège de protection”, dans lequel l’enfant apprend à montrer de la détresse parce qu’il atteint l’objectif d’avoir la présence continue du parent, et le parent apprend que ne pas se séparer de l’enfant réduit la détresse de l’enfant.

bien que la forte dépendance envers les parents pour obtenir de l’aide pour réguler et éviter les sentiments d’anxiété, un processus appelé accommodement familial, puisse aider à atténuer la détresse de l’enfant anxieux à court terme, il maintient l’anxiété à long terme.,6

Evaluating Potential SAD

Les enfants qui présentent un SAD peuvent montrer une réticence à s’endormir sans être près du parent ou du soignant, une détresse excessive à la perspective de se séparer du soignant, des cauchemars ou le mal du pays, a déclaré le Dr Silverman. L’enfant peut également présenter des symptômes physiques ou somatiques fréquents.88

plusieurs troubles peuvent imiter le SAD et doivent être exclus avant que le SAD ne soit diagnostiqué (Tableau 2). Selon les symptômes qui se présentent, les antécédents médicaux de la famille et l’évolution des symptômes (par exemple, soudains ou progressifs), un examen médical pourrait être approprié., (Tableau 3).

« Il est bon de commencer par une échelle de notation relativement brève qui peut être complétée par l’enfant et le parent”, conseille le Dr Silverman.

Les échelles utiles incluent le Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders Revised (SCARED-R, versions parent et enfant),9,10 et L’échelle D’anxiété multidimensionnelle pour les enfants (MASC).,11

Il n’est peut-être pas nécessaire d’administrer régulièrement ces échelles à tous les enfants, a-t-elle ajouté, mais si le parent exprime des préoccupations ou si le clinicien observe un comportement suggérant une anxiété de séparation (par exemple, un enfant plus âgé qui ne restera pas seul dans la chambre avec l’infirmière), Le dépistage pourrait

approches thérapeutiques

« La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est l’intervention la plus fondée sur des preuves pour traiter les enfants atteints de SAD”, souligne le Dr Silverman.,

la TCC comprend la psychoéducation, l’exposition aux expériences de séparation pour les enfants atteints de tristes et les stratégies cognitives de maîtrise de soi.12,13

la psychoéducation permet aux enfants de commencer à comprendre comment l’anxiété se manifeste (par exemple, sensations physiques, évitement ou pensées particulières). Les enfants apprennent à identifier les situations dans lesquelles leurs pensées, leurs pensées sont, et comment ils réagissent à ces pensées. Les enfants qui éprouvent des réactions somatiques peuvent apprendre des techniques telles que des stratégies de relaxation pour leur permettre de commencer à faire face à leurs peurs au lieu de les éviter., L’éducation des enfants est la première phase du traitement.

Les enfants reçoivent également une formation sur les stratégies cognitives ou de maîtrise de soi qu’ils peuvent utiliser pour faire face à leurs peurs. Par exemple, L’arrêt (peur, pensées, autres pensées ou autres choses que je peux faire pour gérer ma peur et me féliciter de gérer ma peur et mon exposition) peut être un mnémonique utile pour que les enfants se souviennent de ces compétences nouvellement acquises.

L’Application est la deuxième phase du traitement, dans laquelle les enfants (et les parents, s’ils sont impliqués) pratiquent les principes et les procédures acquis lors des sessions précédentes., Les demandes ont lieu pendant les sessions et hors des sessions comme devoirs. Les enfants progressent dans des tâches d’exposition anxiogènes de plus en plus difficiles (par exemple, les parents peuvent être invités à laisser l’enfant avec une baby-sitter pour des intervalles de plus en plus longs).

la prévention des rechutes se fait lorsque le thérapeute travaille avec l’enfant pour élaborer des stratégies à adopter en cas de « glissades”.

de nombreuses études ont soutenu l’utilisation de la TCC pour le TSA. Par exemple, une étude récente comparant une TCC de 12 semaines pour une intervention SAD avec une période d’attente de 12 semaines a révélé que 76.,19% des enfants affectés au groupe de traitement ne remplissaient définitivement plus le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, quatrième édition, critères de SAD au suivi contre 13,64% dans le groupe de liste d’attente.14

Si les symptômes d’un enfant sont attribuables à des causes non tristes (par exemple, la peur des intimidateurs ou des gangs ou un problème scolaire ou linguistique), ils doivent être abordés avec l’administration ou le conseiller de l’école.,

« Il est important que les parents apprennent à faire la distinction entre l’intervention nécessaire pour protéger l’enfant, comme dans une situation d’intimidation, et la modification de leurs comportements pour” protéger « l’enfant des peurs ou des souvenirs désagréables, comme conduire 30 miles sur le chemin pour éviter les malaises de l’enfant », a mis en garde le Dr Silverman.

elle a ajouté qu’il est important de travailler ensemble avec les parents et les enfants afin que les parents reconnaissent comment leurs propres comportements contribuent au problème et que les parents et les enfants soient tous à bord des tâches, des techniques et des stratégies.,

les pharmacothérapies peuvent être utilisées en complément, bien qu’elles ne soient pas des approches de première intention. L’étude multimodale sur L’anxiété chez l’enfant et L’Adolescent a comparé la TCC à la sertraline, à la sertraline plus la TCC et au placebo chez les jeunes atteints de TGA, de phobie sociale ou de SAD et a révélé que le traitement combiné était supérieur à la sertraline seule et à la TCC seule, les deux ayant surpassé le placebo.15 une réanalyse récente des données originales a révélé que « le traitement combiné était primordial pour obtenir une rémission chez les enfants souffrant d’anxiété élevée, alors que les enfants moins anxieux étaient susceptibles de remettre avec un traitement actif., »16

Une méta-analyse de 115 études (n=7719 patients, âgés de 5,4 à 16,1 ans) a révélé que par rapport au placebo, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline ont entraîné une amélioration significative des symptômes d’anxiété et des taux de réponse/rémission. La TCC a considérablement amélioré les symptômes d’anxiété primaires, la rémission et la réponse. De plus, la TCC a réduit les symptômes d’anxiété primaires plus que la fluoxétine et amélioré la rémission plus que la sertraline., La combinaison de sertraline et de TCC a considérablement réduit les symptômes et la réponse d’anxiété primaire rapportés par les cliniciens plus que l’un ou l’autre des traitements seuls. La TCC était associée à moins d’abandons que la pilule placebo ou les médicaments.17

les Antidépresseurs doivent être utilisés avec prudence. Une revue récente de la littérature a suggéré que 6 à 9 mois de traitement antidépresseur peuvent être suffisants, bien que certains cliniciens prolongent le traitement à 12 mois.18

Conclusion

« l’anxiété de séparation peut être un problème grave avec des répercussions à long terme”, a déclaré le Dr Silverman., « La TCC peut permettre aux enfants d’apprendre à se séparer de leurs parents et à s’engager dans des activités appropriées. Travailler avec les parents pour apprendre à interrompre le cycle qui perpétue le triste peut également être bénéfique. »

1. Masi G, Mucci M, Millepiedi S. trouble anxieux de séparation chez les enfants et les adolescents: épidémiologie, diagnostic et prise en charge. Médicaments CNS. 2001;15(2):93-104.
2. American Psychiatric Association. La Section II de l’Anxiété. Dans: Association Américaine De Psychiatrie. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e édition., Washington, DC: American Psychiatric Association des Éditeurs; 2013.
3. Carmassi C, Gesi C, Massimetti e, Shear MK, Dell’Osso L. trouble anxieux de séparation à L’ère du DSM-5. J Psychopathol. 2015;21:365-371.
4. Franz L, Angold Un, Copeland W, Costello EJ, Towe-Goodman N, Egger H. Préscolaire troubles de l’anxiété en soins primaires pédiatriques: prévalence et comorbidité. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013;52(12):1294-1303.
5. Lebowitz ER, Silverman WK, Martino AM, Zagoory-Sharon O, Feldman R, Leckman JF., La réponse de l’ocytocine aux interactions jeunes-mère chez les jeunes cliniquement anxieux est associée à l’anxiété de séparation et au comportement dyadique. Appuyer Sur L’Anxiété. 2017;34(2):127-136.
6. Lebowitz ER, Leckman JF, Feldman R, Zagoory-Sharon O, McDonald N, Silverman WK. Salivaires de l’ocytocine sur le plan clinique soucieux de la jeunesse: les associations avec l’anxiété de séparation et d’hébergement de la famille. Psychonévroendocrinologie. 2016;65:35-43.
7. Green SA, Goff B, Gee DG, et coll. La Discrimination de la réponse amygdale prédit l’anxiété de séparation future chez les jeunes avec une privation précoce. J Child Psychol De La Psychiatrie., 2016;57(10):1135-1144.
8. Dufton LM, Dunn MJ, Compas BE. Anxiété et troubles somatiques chez les enfants souffrant de douleurs abdominales récurrentes et de troubles anxieux. J Pediatr Psychol. 2009;34(2):176-186.
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10. Ivarsson T, Skarphedinsson G, Andersson M, Jarbin H., La validité de l’écran pour enfant de l’anxiété liées à des troubles émotionnels révisée (PEUR-R) l’échelle et la sous-échelles en suédois de la jeunesse. Pédopsychiatrie Hum Dev. 2018;49(2):234-243.
11. Silverman SEMAINES, Nelles WB. Le calendrier des entretiens avec les troubles anxieux pour les enfants. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1988;27(6):772-778.
12. Silverman SEMAINES, Berman SL. Interventions psychosociales pour les troubles anxieux chez les enfants: Statut et orientations futures. Dans: Silverman WK, Treffers PDA, eds. Troubles anxieux chez les enfants et les Adolescents: recherche, Évaluation et Intervention., Cambridge, Royaume-Uni: Cambridge University Press; 2001: 313-334.
13. Silverman SEMAINES, Kurtines WM. Troubles anxieux et phobiques: une approche pragmatique. New York, NY: Plenum Press; 1996.
14. Schneider S, Blatter-Meunier J, Herren C, Adornetto C, In-Albon t, Lavallee K. thérapie cognitivo-comportementale spécifique au trouble de l’anxiété de séparation chez les jeunes enfants: un essai randomisé contrôlé par liste d’attente. Psychautre Psychosom. 2011;80(4):206-215.
15. Monter de JT, Albano SUIS, Piacentini J, et coll. Thérapie cognitivo-comportementale, sertraline, ou une combinaison dans l’anxiété infantile. N Engl J Med., 2008;359(26):2753-2766.
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17. Wang Z, Whiteside SPH, Sim L, et al. Comparative de l’efficacité et de l’innocuité de la thérapie cognitivo-comportementale et de la pharmacothérapie pour les troubles anxieux de l’enfance: une revue systématique et méta-analyse. JAMA Pediatr. 2017;171(11):1049-1056.
18. Hathaway EE, Monter de JT, Strawn JR., Durée du traitement antidépresseur dans les troubles dépressifs et anxieux pédiatriques: combien de temps est-il assez long? Curr Probl Pediatr Adolesc Soins De Santé. 2018;48(2):31-39.

Tableau 1

Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition, critères diagnostiques du trouble anxieux de séparation

1., Peur ou anxiété inappropriée et excessive concernant la séparation de ceux auxquels la personne est attachée, comme en témoignent au moins 3 des éléments suivants:

• détresse excessive récurrente lors de l’anticipation ou de l’expérience de la séparation de la maison ou des personnages d’attachement majeurs.
• inquiétude persistante et excessive au sujet de la perte de figures d’attachement majeures ou des dommages possibles pour eux, tels que la maladie, les blessures, les catastrophes ou la mort.,
• inquiétude persistante et excessive de vivre un événement fâcheux (par exemple, se perdre, être kidnappé, avoir un accident, tomber malade) qui provoque la séparation d’une figure d’attachement majeure.
• réticence persistante ou refus de sortir, d’être loin de la maison, d’aller à l’école, d’aller au travail ou d’aller ailleurs par peur de la séparation.
• peur ou réticence persistante et excessive d’être seul ou sans figures d’attachement majeures à la maison ou dans d’autres contextes.,
• réticence persistante ou refus de dormir loin de la maison ou d’aller dormir sans être près d’une figure d’attachement majeure.
• cauchemars Répétés impliquant le thème de la séparation.
• plaintes répétées de symptômes physiques (par exemple, maux de tête, maux d’estomac, nausées, vomissements) lorsque la séparation des principales figures d’attachement se produit ou est prévue.

2. La peur, l’anxiété ou l’évitement est persistante, dure au moins 4 semaines chez les enfants et les adolescents et généralement 6 mois ou plus chez les adultes.

3.,La perturbation provoque une détresse ou une déficience cliniquement significative dans les domaines sociaux, académiques, professionnels ou autres domaines importants du fonctionnement.

4., Le trouble n « est pas mieux expliqué par un autre trouble mental, comme le refus de quitter la maison en raison d » une résistance excessive au changement dans le trouble du spectre de l « autisme, délires ou hallucinations concernant la séparation dans les troubles psychotiques, refus de sortir sans un compagnon de confiance dans l » agoraphobie, inquiétudes au sujet de la mauvaise santé ou d  » autres dommages

Association Américaine de psychiatrie. La Section II de l’Anxiété., Dans: le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e édition. Washington, DC: Association Américaine de psychiatrie; 2013., and hemoglobin concentrations (if child is presenting with abdominal pain or fatigue) Rule out anemia Urine screening Rule out stimulant, steroid, cannabis use Gastrointestinal testing (if child is presenting with abdominal pain, nausea, vomiting, diarrhea) Rule out lactose intolerance, other gastrointestinal disorders