Amiodarone intraveineuse

deux articles opportuns publiés dans ce volume de Circulation par Scheinman et al1 et Kowey et al2 présentent des données d’essais récemment achevés confirmant l’efficacité de l’amiodarone intraveineuse dans les tachyarythmies ventriculaires potentiellement mortelles. L’amiodarone intraveineuse a récemment reçu L’approbation de la Food and Drug Administration pour le traitement aigu et la prévention de la fibrillation ventriculaire (FV) et de la tachycardie ventriculaire hémodynamiquement déstabilisante (TV) réfractaire à d’autres traitements., Les deux essais susmentionnés ont été réalisés chez des patients gravement malades présentant des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles non contrôlées par plusieurs autres antiarythmiques intraveineux.

l’âge moyen des patients dans ces études était de l’ordre de 60 ans, 75% des patients étaient des hommes, la fraction d’éjection moyenne était de 31%, 81% avaient déjà eu un infarctus du myocarde, 19% étaient sous assistance respiratoire et 23% étaient sous assistance pompe à ballonnet., Par conséquent, ces patients étaient âgés, présentaient une cardiopathie structurelle ischémique sévère et un dysfonctionnement ventriculaire gauche, et tous les patients présentaient une TV hémodynamiquement déstabilisante, une TV incessante et/ou une FV., Le mauvais pronostic de cette population a limité le plan de l’Étude: (1) Il était contraire à l’éthique d’envisager un groupe témoin placebo; (2) des doses supplémentaires de bolus ont été autorisées pour prévenir la récurrence des tachyarythmies ventriculaires; (3) un traitement en ouvert a été autorisé même après un traitement en double aveugle pour tenter de sauver les patients de la mort; et (4) étant donné les limites des critères d’inscription, un grand nombre de centres ont été nécessaires pour l’inscription.,

Une étude antérieure3 utilisant des doses de 500, 1000 et 2000 mg toutes les 24 heures a démontré que toutes ces doses étaient à peu près aussi efficaces dans le traitement des tachyarythmies ventriculaires. Une augmentation de l’hypotension liée à la dose a été notée à des doses plus élevées. Par conséquent, bien que l’amiodarone intraveineuse à ces doses semble avoir une certaine efficacité, aucune plage de dose efficace n’a été établie pour guider la posologie dans la situation clinique.

Scheinman et al1 ont mené une étude en double aveugle comparant trois doses différentes d’amiodarone intraveineuse (125, 500 et 1000 mg / 24 h)., Avec l’augmentation des doses, l’efficacité globale, définie par le nombre total de taux D’événements VT pendant le traitement en double aveugle, a diminué aux doses plus élevées. Il y avait une statistique (P<.05) différence entre les doses de 125 et de 1000 mg. Ces données suggèrent que 1000 mg / 24 h constitueraient une dose initiale raisonnable pour l’amiodarone intraveineuse. La tendance vers un nombre inférieur de doses supplémentaires à la dose de 1 000 mg a soutenu cette recommandation posologique. Il est à noter qu’il n’y a pas eu d’augmentation liée à la dose de l’hypotension induite par le médicament entre les doses de 125, 500 et 1 000 mg.,

L’étude de Kowey et al2 était un essai comparatif comparant le bretylium intraveineux (2500 mg/24 h) à deux doses d’amiodarone intraveineuse (125 et 1000 mg / 24 h). Cette étude a démontré que la dose de 1000 mg était plus efficace que la dose de 125 mg, comme en témoigne le besoin moins fréquent de doses supplémentaires et significativement moins d’événements arythmiques par heure avec la dose plus élevée d’amiodarone. Ces données concordaient avec les conclusions de Scheinman et coll.1 l’amiodarone intraveineuse semble avoir une efficacité au moins égale à celle du bretylium intraveineux., Les patients traités au bretylium présentaient plus d’hypotension liée au médicament et un taux d’abandon plus élevé que les patients traités à l’amiodarone. Par conséquent, l’amiodarone intraveineuse présentait un profil d’innocuité amélioré par rapport à l’utilisation aiguë de bretylium intraveineux chez ce patient.,

Ces essais démontrent l’efficacité de l’amiodarone intraveineuse dans le traitement de la tachyarythmie ventriculaire potentiellement mortelle par (1) la diminution liée à la dose des taux D’événements VT, (2) l’augmentation liée à la dose du temps précédant le premier événement VT et (3) la diminution liée à la dose du besoin de perfusions supplémentaires d’amiodarone en bolus. Ces essais comparatifs ont permis d’établir une gamme clinique de doses utiles pour l’amiodarone intraveineuse. À la dose de 1 000 mg / 24 h, il n’y a aucune preuve d’augmentation liée à la dose des effets indésirables ou de la mortalité liés au traitement.,

l’amiodarone intraveineuse a des effets inotropes négatifs qui peuvent être accentués chez les patients gravement malades.4 cet effet est contrebalancé par les effets vasodilatateurs du médicament, et seule une faible diminution globale du débit cardiaque peut être notée. Une Hypotension se produira si le médicament est administré à une dose trop élevée ou trop rapidement. Un petit nombre de patients (environ 3%) nécessiteront une modification de la posologie ou l’arrêt du médicament en raison d’une hypotension., Une partie de l’hypotension induite par le médicament peut être secondaire à la vasodilatation ou à l’hémodynamique négative du véhicule, le polysorbate 80. Le traitement de l’hypotension induite par le médicament comprend la diminution des taux de perfusion, l’arrêt de la perfusion, l’expansion du volume intraveineux et l’utilisation de vasopresseurs ou d’agents inotropes positifs.

l’amiodarone intraveineuse présente une pharmacocinétique intéressante et complexe. Les concentrations sériques maximales après perfusions de 15 minutes chez les volontaires sains varient de 5 à 41 mg/L., Les concentrations maximales après 150 mg de perfusions supplémentaires chez les patients atteints de VT/VF varient entre 7 et 26 mg/L. en raison de la distribution rapide de ce médicament, les concentrations sériques diminuent à 10% des valeurs maximales dans les 30 à 45 minutes après la fin de la perfusion. Après 48 heures de perfusion continue et de perfusions supplémentaires, les concentrations sériques d’amiodarone varient de 0,7 à 1,4 mg/l. La déséthyl amiodarone semble peu importante, car les concentrations de ce métabolite actif ne sont pas mesurables en phase aiguë., Aucun ajustement posologique ne semble être nécessaire chez les patients présentant des problèmes rénaux, une maladie hépatique ou un dysfonctionnement ventriculaire gauche.

des précautions particulières doivent être prises lors de l’utilisation de l’amiodarone par voie intraveineuse. Pour éviter la phlébite, l’administration par une ligne veineuse centrale est recommandée. Si le médicament est administré par une ligne périphérique, les concentrations ne doivent pas dépasser 2 mg/mL. Le médicament n’a pas besoin d’être protégé de la lumière et est stable dans une solution de dextrose à 5% dans de l’eau (D5W) dans des récipients en polyoléfine ou en verre., L’Amiodarone s’adsorbe sur les tubes en chlorure de polyvinyle; cependant, les recommandations posologiques actuelles semblent corriger cette situation. En raison de la formation de précipité, l’amiodarone intraveineuse ne doit pas être administrée en même temps que l’acide acétique, l’aminophylline, la mézlocilline sodique, le nafate de céfamandole, la céfazoline sodique, l’héparine sodique, l’acétate de sodium ou le gluconate de quinidine.

Le mécanisme d’action de l’amiodarone est pas claire. De toute évidence, un médicament avec une longue demi-vie orale qui fonctionne dans l’heure lorsqu’il est administré par voie intraveineuse a un mécanisme d’action différent de celui de son homologue oral., Contrairement à l’amiodarone orale, l’administration à court terme d’amiodarone intraveineuse n’est pas associée à un allongement significatif de la durée du potentiel d’action (intervalle QT) ou à un blocage des canaux sodiques dépendant de l’utilisation. À court terme, des propriétés antisympathiques et de blocage des canaux calciques sont notées. Bien que l’amiodarone intraveineuse prolonge la conduction nodale AV et la réfractarité, elle diffère de l’amiodarone orale en ce que l’amiodarone intraveineuse à court terme a peu ou pas d’effet sur la longueur du cycle sinusal, la conduction infranodale ou intraventriculaire ou les périodes réfractaires auriculaires et ventriculaires.,5 Scheinman et al1 notent que « le début d’action plus rapide de la formulation intraveineuse par rapport à la formulation orale peut être le résultat d’une administration plus rapide, d’une augmentation des taux sanguins et d’une biodisponibilité accrue, entraînant l’exposition des tissus cardiaques à des concentrations plus élevées d’amiodarone. »

l’amiodarone intraveineuse peut être administrée par voie parentérale chez les patients gravement malades. L’option parentérale est importante pour les patients non contrôlés par la lidocaïne intraveineuse, le procaïnamide ou le bretylium., L’apparition rapide de l’action semble être secondaire à des concentrations plasmatiques élevées lorsque le médicament est administré par cette voie. La recommandation posologique actuelle pour l’amiodarone intraveineuse est de donner ≈1000 mg Au cours des 24 premières heures. La perfusion initiale doit contenir 3 mL d’amiodarone injectable (150 mg) dans 100 mL D5W (concentration de 1,5 mg/mL). Il faut infuser ces 100 mL sur 10 minutes (15 mg/min) pour un total de 150 mg. Le traitement est poursuivi par une perfusion à charge lente contenant 18 mL (900 mg) d’amiodarone injectable dans 500 mL de D5W (concentration de 1,8 mg/mL)., Cette perfusion doit être administrée à raison de 1 mg/min pendant 6 heures, ce qui fournira environ 360 mg Sur cette période. Ceci est suivi d’une perfusion d’entretien à un taux de 0,5 mg/min, qui sur 18 heures totalisera environ 540 mg. Les recommandations ci-dessus donneront ≈1000 mg d’amiodarone au cours des premières 24 heures. Pour le traitement après les premières 24 heures, la perfusion d’entretien de 0,5 mg/min, ou 30 mg/h, doit être poursuivie., En cas d’épisodes révolutionnaires de VT/VF, des perfusions supplémentaires de 150 mg de médicament mélangées à 100 mL de D5W peuvent être administrées pendant 10 minutes pour minimiser le risque d’hypotension.

l’amiodarone intraveineuse sera un traitement d’appoint important pour la prise en charge des tachyarythmies ventriculaires potentiellement mortelles en milieu de soins intensifs. Une fois que le patient est stabilisé, une décision à long terme concernant le dosage oral continu doit être prise. Lorsque ce médicament est utilisé à court terme, le profil d’effet secondaire à long terme de l’amiodarone orale est peu préoccupant., La façon dont ce médicament s’intégrera dans l’arsenal des cliniciens reste à déterminer; cependant, la disponibilité d’une autre option de traitement antiarythmique dans le cadre des soins intensifs est attendue depuis longtemps.

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