Évaluation de la tête aux Pieds Soins Infirmiers

Cet article explique comment effectuer une évaluation de la santé de la tête aux pieds. Cette évaluation est similaire à ce que vous devrez effectuer à l’école d’infirmières.

Au fur et à mesure que vous acquerrez de l’expérience, vous effectuerez l’évaluation d’une manière qui vous convient et vous accélérerez les heures supplémentaires. De plus, en fonction de la spécialité dans laquelle vous travaillez, vous ajusterez les domaines sur lesquels vous vous concentrerez lors de l’évaluation.,

démonstration vidéo sur une évaluation des soins infirmiers de la tête aux pieds

évaluation des soins infirmiers de la tête aux pieds

la séquence pour effectuer une évaluation de la tête aux pieds est la suivante:

Inspection
Palpation
Percussion
Auscultation

cependant, avec l’abdomen, on change l’endroit où l’auscultation est effectuée en deuxième place au lieu de la dernière., L’ordre pour l’abdomen serait:

Inspection
Auscultation
Percussion
Palpation (la palpation et la percussion sont effectuées en dernier pour éviter d’altérer les sons intestinaux)

assurer l’intimité, effectuer l’hygiène des mains, vous présenter au patient et expliquer au patient que vous devez effectuer une évaluation de la tête aux pieds

demandez au patient de confirmer son nom et sa date de naissance en regardant le patient bande de poignet (cela aide à évaluer l’orientation de la personne et confirme que vous avez le bon patient)., En outre, demandez au patient où il se trouve, la date actuelle et les événements actuels (qui est le président et le vice-président), etc.

recueillir les signes vitaux: fréquence cardiaque, pression artérielle, température, saturation en oxygène, fréquence respiratoire, niveau de douleur

Remarque: avant même d’évaluer un système corporel, vous collectez déjà des informations importantes sur le patient., Par exemple, vous devriez déjà collecter les informations suivantes:

En regardant l’apparence générale de votre patient: a-t-il l’air de son âge, est-il alerte et capable de répondre rapidement à vos questions ou y a-t-il un retard?
leur couleur de peau correspond-elle à leur origine ethnique; la peau semble-t-elle sèche ou moite?
leur discours est-il clair (pas brouillé)?
s’essoufflent-ILS facilement en vous parlant (toux, etc.)?
des anomalies notées?
Quel est leur état émotionnel (calme, agité, stressé, pleurs, affect plat, somnolent)?,
peuvent-ils bien vous entendre (ou devez-vous répéter beaucoup de questions)?
posture normale?
odeurs anormales?
Comment est leur hygiène?

évaluez la taille et le poids et calculez L’IMC (indice de masse corporelle) du patient.

au-Dessous De 18,5 = insuffisance Pondérale

18.5-24.9 = poids Normal

25.0-29.9 = Surpoids

30.,0 ou plus = obèse

Source: https://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/index.html

puis commencez par les cheveux et descendez jusqu’aux orteils:

tête:

inspectez le visage et les cheveux:

Inspectez l’apparence générale du visage (les yeux et les oreilles sont-ils au même niveau)?
La Tête A-t-elle une taille appropriée pour le corps?
Est le visage symétrique…. pas de chute du visage d’un côté (yeux ou lèvres). Cela peut arriver dans la paralysie ou l’AVC de Bell.

Sont les expressions du visage symétrique (pas de mouvements involontaires)?
des lésions?,
Test du nerf crânien VII nerve nerf facial: demandez au patient de fermer les yeux, de sourire, de froncer les sourcils, de bouffer la joue. Peuvent-ils le faire pour la soulager?

palper le crâne et inspecter les cheveux pour les infestations, la perte de cheveux, la dégradation de la peau ou les anomalies:

palper pour toute masse ou indentation
dégradation de la peau (en particulier à l’arrière de la tête chez les patients immobiles)?
inspectez les cheveux pour toute infestation: poux, alopécie areata( calvitie abrupte ronde en plaques), naevus sur le cuir chevelu, etc.,

palper l’artère temporale bilatéralement

tester le nerf crânien V…..nerf trijumeau: ce nerf est responsable de nombreuses fonctions et la mastication en fait partie.

demandez au patient de mordre et de sentir le muscle masséter et le muscle temporal
puis demandez au patient d’essayer d’ouvrir la bouche contre la résistance

palper l’articulation temporo-mandibulaire pour râper ou cliquer: demandez au patient d’ouvrir et de fermer la bouche et de ressentir toute sensation de râper ou de cliquer.,

palper les sinus frontaux et maxillaires pour la sensibilité: le patient fera pression mais ne devrait pas ressentir de douleur

yeux:

inspecter les yeux, les paupières, les pupilles, la sclérotique et la conjonctive

y a-t-il un gonflement des paupières?
la sclérotique est-elle blanche et brillante?…pas jaune comme dans l’ictère

Est la conjonctive rose et NON rouge et gonflé?
recherchez le strabisme et L’Aniscorie:
- strabisme: les yeux s’alignent-ils avec un autre?
- Aniscoria: les pupilles sont-elles de taille égale…ou une pupille est-elle plus grande que l’autre?,

Sont les élèves clair…pas de trouble?
- La taille normale de la pupille doit être de 3 à 5 mm et égale

testez les nerfs crâniens III (oculomoteur), IV (trochléaire), VI (abducens)

demandez au patient de suivre la lumière de votre stylo en la déplaçant à 12-14 pouces du visage du patient dans les six champs cardinaux du regard (commencer/li>

réactif à la lumière?,

Tamisez les lumières et demandez au patient de regarder un objet éloigné (cela dilate les pupilles)
Faites briller la lumière du côté de chaque œil.
- notez la réponse de la pupille: l’œil avec la lumière qui brille doit se rétrécir (notez la taille de la dilatation et la taille de la réponse (ex: la taille de la pupille va de 3 à 1 mm) et l’autre côté doit également se rétrécir.
Hébergement?
- rendez les lumières normales et demandez au patient de regarder un objet éloigné pour dilater les pupilles, puis au patient de regarder la lumière du stylo et de la rapprocher lentement du nez du patient.,
  - regardez la réponse de l’élève: les élèves doivent se rétrécir et se déplacer également pour traverser.

Si tous ces résultats sont normaux, vous pouvez document PERRLA.

oreilles:

inspectez les oreilles pour:

Drainage (cire d’oreille) ou anomalies

demandez au patient s’il éprouve une sensibilité quelconque et palper le pinna et le targus.
palper le processus mastoïde pour un gonflement ou une sensibilité.,

Tests nerf crânien 8 VIII nerve Nerf vestibulocochléaire:

testez l’audition en occultant une oreille et en chuchotant deux mots et demandez au patient de les répéter. Répétez cette procédure pour l’autre oreille.

Inspecter la membrane tympanique:

Utiliser un otoscope à regarder la membrane tympanique. Il devrait apparaître comme une couleur Gris nacré, translucide et être brillant. Rappelez-vous pour un adulte: tirer vers le haut et à l’arrière et un enfant en bas et en arrière sur le pavillon.
en outre, le cône de lumière doit être à 5:00 position dans l’oreille droite et de 7:00 position dans l’oreille gauche.,

nez:

inspectez le nez

symétrique (ligne médiane, regardez la cloison pour toute déviation)
Drainage (demandez au patient s’il a une décharge)
utilisez une lampe à plume pour briller à l’intérieur du nez et Li> alors demandez au patient de fermer une narine et demandez-lui d’en expirer et de faire de même pour l’autre nost sont-ils brevetés?

test du nerf crânien I..….,nerf olfactif: demandez au patient de fermer les yeux et de placer quelque chose avec une odeur agréable sous le nez et de l’identifier.

bouche:

inspectez les lèvres (la lèvre doit être rose, PAS sombre ou bleue/cyanotique ou fissurée, et exempte de lésions)

Inspectez l’intérieur de la bouche:

La couleur des muqueuses et des gencives doit être rose et brillante. Les dents doivent être blanches et exemptes de cavités. REMARQUE: Toutes les dents cassées ou lâches aussi.,

inspecter la langue:

doit être humide et rose (pas sec ou fissuré ou rouge costaud (anémie pernicieuse)
sous la langue ne doit pas être des lésions ou des plaies

inspecter le palais dur et mou et les amygdales (pas d’exsudat sur les amygdales) et la luette doit/p>

Test du nerf crânien XII….,hypoglosse: faites sortir la langue du patient et déplacez-la d’un côté à l’autre

testez le nerf crânien IX (glossopharyngé) et X (vague) demandez au patient de dire « ah”…la luette remontera (nerf crânien IX intact) et si le patient peut avaler facilement et n’a pas d’enrouement en parlant, le nerf crânien X est intact.

cou:

Inspectez la trachée

s’agit-il de la ligne médiane, y a-t-il des lésions, des bosses (goitre) ou des ganglions lymphatiques hypertrophiés (demandez au patient d’étendre le cou pour mieux y accéder)?

le Test des nerfs crâniens XI….,Nerf accessoire: faites bouger la tête du patient d’un côté à l’autre et de haut en bas et haussez les épaules contre la résistance.

inspecter la distension de la veine jugulaire

placer le patient en position couchée à un angle de 45 degrés et lui faire tourner la tête sur le côté et noter tout élargissement de la veine jugulaire.,

palper les ganglions lymphatiques avec les coussinets des doigts et ressentir des grumeaux, des nodules durs ou de la sensibilité:

Préauriculaire, postauriculaire, occipital, parotide, jugulodiagastrique (amygdalaire), sous-maxillaire, sous-mental, cervical superficiel, chaîne cervicale profonde, cervicale postérieure, supravclaviculaire

palper la trachée et confirmer qu’elle est médiane

palper la glande thyroïde par l’arrière: remarque pour les nodules, la sensibilité ou L’élargissement normally normalement ne peut pas palper.

palper l’artère carotide (un côté à la fois) et la noter (0 à 4+….,2 + est normal)

Auscultez les bruits au niveau de l’artère carotide avec une cloche de stéthoscope (écoutez un bruit de swooshing qui est un bruit) have demandez au patient de respirer et de le maintenir pendant l’écoute.

les extrémités Supérieures:

Inspecter les bras et les mains

Déformations? (Nœuds de Heberden ou Bouchard comme dans l’arthrose des doigts)

des plaies ou des voies intraveineuses ou des lignes centrales? (Évaluer la rougeur ou le drainage, la date d’expiration, etc.,
main et ongles pour la couleur: ils doivent être roses et la recharge capillaire doit être inférieure à 2 secondes
inspecter les articulations pour détecter un gonflement ou une rougeur (polyarthrite rhumatoïde ou goutte)
turgescence cutanée (tente)

palper les articulations (coudes, poignets et mains) pour détecter les rougeurs et déplacer les articulations (notez palper l’artère radiale bilatéralement et la noter. Si le patient reçoit une dialyse et a une fistule AV, confirmez qu’il a un frisson présent.,

demandez au patient d’étendre ses bras et de déplacer les bras contre la résistance et de fléchir contre la résistance (grade renforcer 0-5) tout en demandant au patient de serrer les doigts (notez la poignée).

évaluer la dérive des bras en demandant au patient de fermer les yeux et d’étendre les deux bras pendant dix secondes. Remarque tout à la dérive.

la Poitrine:

Inspecter la poitrine

Est l’effort respiratoire facile? Le patient utilise-t-il les muscles abdominaux ou accessoires pour respirer?
Le patient a-t-il une poitrine bombée (certains patients atteints de BPCO le font)?,
évaluer la peau pour les plaies, la présence de stimulateur cardiaque, le port sous-cutané, etc.?,prendre des médicaments”
- tous: aortique
- Patients: Pulmonique
- efficacement: point Erb (pas de valve à cet endroit)
- prendre: tricuspide
- médecine: mitrale

utiliser le diaphragme du stéthoscope: écouter lub dub (S1 et S2 any toutes les divisions) et le rythme: est-il régulier (si sur moniteur cardiaque note notez le rythme cardiaque)

aortique: trouvé à droite de la bordure sternale dans le 2ème espace intercostal représente S2 « Dub” qui est le plus fort.,

Pulmonic: trouvé à gauche de la bordure sternale dans le 2ème espace intercostal représente S2 « dub” qui est le plus fort.

point D’Erb: trouvé à gauche de la bordure sternale dans le 3ème intercostal space…no valve ici juste à mi-chemin.

tricuspide: trouvé à gauche de la bordure sternale dans le 4ème espace intercostal représente S1 « lub”.

Mitral: trouvé midclavicular dans le 5ème espace intercostal représente S1” lub » (également le site du point d’impulsion maximale) impulsion apicale….comptez le pouls pendant 1 minute complète.,

écoutez ensuite avec la cloche du stéthoscope aux mêmes endroits: pour un bruit de souffle ou de swooshing…souffle cardiaque.

sons pulmonaires:

Si vous souhaitez entendre des sons pulmonaires anormaux, veuillez regarder notre vidéo intitulée « sons pulmonaires anormaux”.

Auscultez antérieurement:

commencez par: l’apex du poumon qui est juste au-dessus de la clavicule
puis passez au 2ème espace intercostal pour évaluer les lobes supérieurs droit et gauche.
passez au 4ème espace intercostal, vous évaluerez le lobe moyen droit et le lobe supérieur gauche.,
enfin, déplacez – vous vers le milieu axillaire au 6ème espace intercostal et vous évaluerez les lobes inférieurs droit et gauche.

Ausculter en arrière:

Démarrer juste au-dessus des omoplates pour écouter le sommet des poumons.
puis trouver C7 (qui est la proéminence vertébrale) et aller à T3…in entre les omoplates et la colonne vertébrale. Cela permettra d’évaluer les lobes supérieurs droit et gauche.
ensuite, de T3 à T10, vous pourrez évaluer les lobes inférieurs droit et gauche.,

Abdomen:

passage à L’Inspection, à l’Auscultation, à la Percussion et à la Palpation

demandez au patient de se coucher en décubitus dorsal
demandez au patient de connaître son dernier mouvement de l’intestin et s’il a des problèmes avec la miction. Si une patiente est une femme, demandez quand était sa dernière période menstruelle.
- si une stomie est présente, notez le type de stomie, la couleur de la stomie (doit être rose et brillante), la consistance et la couleur des selles?

Inspecter:

l’Estomac contour scaphoïde, plat, arrondi, globuleux?,
pulsations notées au niveau de l’aorte (notées chez les patients minces): la pulsation aortique peut être notée au-dessus de l’ombilic.
caractéristiques du nombril (inversé ou éventé)
Masses (vérifier la hernie après auscultation), tube de cheville?,r 5 à 30 sons par minute if Si non, les sons intestinaux sont notés écoutez pendant 5 minutes complètes
Documents comme: normal, hyperactif ou hypoactif

Auscultez pour les bruits (sons vasculaires) aux endroits suivants en utilisant la cloche du stéthoscope:

aorte: légèrement en dessous de la ligne médiane du processus xiphoïde avec l’ombilic
artères rénales: descendez légèrement vers gauche au site aortique
artères iliaques: descendez de quelques centimètres du nombril sur les côtés droit et gauche pour écouter
artères fémorales: situées dans l’aine droite et gauche.,

Rechercher une hernie: faire lever un peu le patient et rechercher une hernie (au niveau de l’estomac ou du nombril)

Palpation de l’abdomen:

palpation légère (2 cm): devrait être douce sans douleur ni rigidité
palpation profonde (4-5 cm): sentir les masses, les grumeaux, la sensibilité

couleur des jambes aux orteils?
croissance normale des cheveux? (maladie vasculaire périphérique: jambe peut être glabre, brillante, mince)
chaud (bon flux sanguin)?
un gonflement (appuyez fermement sur le tibia…est-ce puits?,)
toute rougeur, gonflement TVP (thrombose veineuse profonde)?
recharge capillaire moins de 2 secondes dans les orteils?
à quoi ressemblent les ongles des orteils (fongiques ou normaux)?
Plaies sur les pieds (remarque: chez les diabétiques, les soins des pieds sont importants. Ils n’ont pas de bonnes sensations sur leurs pieds. Par conséquent, inspectez les pieds pour les dommages car ils peuvent ne pas en être conscients.)
y a – t-il une panne sur les talons?,

palper les impulsions bilatéralement: poplité (derrière le genou), dorsalis pedis (haut du pied), tibial postérieur (à la cheville) et les classer

palper la force musculaire: faire pousser le patient contre la résistance avec les pieds et soulever les jambes

test réflexe de Babinski: le curling des orteils est une réponse normale négative

retournez le patient et regardez le dos (pourrait écouter les sons des poumons si ce n’est déjà fait) recherchez une dégradation de la peau sur le dos et le bas et des grains de beauté anormaux

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