Evaluación de la cabeza a los pies Enfermería

Este artículo explicará cómo realizar una evaluación de la salud de la cabeza a los pies de enfermería. Esta evaluación es similar a la que tendrá que realizar en la escuela de enfermería.

a medida que adquiera experiencia, realizará la evaluación de una manera que funcione para usted y se volverá más rápido con el tiempo. También dependiendo de la especialidad en la que esté trabajando, modificará las áreas en las que se centrará durante la evaluación.,

demostración en Video de una evaluación de Enfermería de la cabeza a los pies

evaluación de Enfermería de la cabeza a los pies

la secuencia para realizar una evaluación de la cabeza a los pies es:

inspección
palpación
percusión
auscultación

Sin embargo, con el abdomen se cambia donde la auscultación se realiza en segundo lugar en lugar de último., El orden para el abdomen sería:

inspección
auscultación
percusión
palpación (la palpación y la percusión se hacen al final para evitar alterar los sonidos intestinales)

proporcionar privacidad, realizar higiene de manos, presentarse al paciente y explicarle que debe realizar una evaluación de pies a cabeza

pida al paciente que confirme su nombre y fecha de nacimiento mirando al paciente muñequera (esto ayuda a evaluar la orientación a la persona y confirma que tiene el paciente adecuado)., Además, pregunte al paciente DÓNDE ESTÁ, la fecha actual y los eventos actuales (quién es el Presidente y el vicepresidente), etc.

recopilar signos vitales: frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, nivel de dolor

Nota: incluso antes de evaluar un sistema corporal, ya está recopilando información importante sobre el paciente., Por ejemplo, ya debería estar recopilando la siguiente información:

mirando el aspecto general de su paciente: ¿se ve su edad, está alerta y puede responder a sus preguntas con prontitud o hay un retraso?
¿El color de su piel coincide con su origen étnico; la piel parece seca o sudorosa?
¿Su habla es clara (no es malinterpretada)?
Se quedan sin aliento fácilmente mientras le hablan(tos, etc.)?
¿alguna anomalía observada?
¿Cómo es su estado emocional (calma, agitación, estrés, llanto, afecto plano, somnolencia)?,
¿pueden escucharte bien (o tienes que repetir muchas preguntas)?
¿postura Normal?
olores anormales?
¿Cómo es su higiene?

evaluar la altura y el peso y calcular el IMC (Índice de masa corporal) del paciente.

Debajo de 18.5 = peso insuficiente

18.5-24.9 = peso Normal

25.0-29.9 = Sobrepeso

30.,0 o superior = obeso

fuente: https://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/index.html

luego comience con el cabello y baje a los dedos de los pies:

cabeza:

Inspeccione la cara y el cabello:

inspeccione el aspecto general de la cara (¿están los ojos y los oídos al mismo nivel)?
¿Es la cabeza un tamaño apropiado para el cuerpo?
Es la cara simétrica…. no hay caída de la cara en un lado (ojos o labios). Esto puede ocurrir en la parálisis de Bell o en un derrame cerebral.

Son las expresiones faciales simétricos (sin movimientos involuntarios)?
¿alguna lesión?,
prueba del nervio craneal VII nerve nervio facial: haga que el paciente cierre los ojos con fuerza, sonríe, frunce el ceño, hinche la mejilla. ¿Pueden hacer que esto se alivie?

palpar el cráneo e inspeccionar el cabello en busca de infestaciones, pérdida de cabello, rotura de la piel o anomalías:

palpar en busca de masas o hendiduras
rotura de la piel (especialmente en la parte posterior de la cabeza en pacientes inmóviles)?
inspeccione el cabello en busca de infestaciones: piojos, alopecia areata (calvicie abrupta redonda en parches), nevo en el cuero cabelludo, etc.,

palpar la arteria temporal bilateralmente

probar el nervio craneal V…..nervio trigémino: este nervio es responsable de muchas funciones y la masticación es una de ellas.

haga que el paciente muerda y sienta el músculo masetero y el músculo temporal
Luego haga que el paciente intente abrir la boca contra la resistencia

palpar la articulación temporomandibular para rallar o hacer clic: Haga que el paciente abra y cierre la boca y sienta cualquier sensación de ralladura o clic.,

palpar los senos frontales y maxilares para detectar sensibilidad: el paciente presionará pero no debe sentir dolor

ojos:

inspeccionar los ojos, párpados, pupilas, esclerótica y conjuntiva

¿hay hinchazón de los párpados?
¿la esclerótica es blanca y brillante?…No amarillo como en ictericia

¿Es la conjuntiva rosa no roja e hinchada?
Busca estrabismo y Aniscoria:
- estrabismo: ¿los ojos se alinean con otro?
- Aniscoria: ¿son las pupilas iguales en tamaño?o es una pupila más grande que la otra?,

Son los alumnos, claro…no turbia?
- El tamaño normal de la pupila debe ser de 3 a 5 mm e igual

pruebe los nervios craneales III (oculomotor), IV (trochlear), VI (abducens)

haga que el paciente siga la luz de su pluma moviéndola a 12-14 pulgadas de la cara del paciente en los seis campos cardinales de la mirada (comience en la línea media)
- )
¿reactivo a la luz?,
- atenúe las luces y haga que el paciente mire un objeto distante (esto dilata las pupilas)
- haga brillar la luz desde el lado de cada ojo.
  - tenga en cuenta la respuesta de la pupila: el ojo con la luz brillando en él debe constriñirse (tenga en cuenta el tamaño de la dilatación y el tamaño de la respuesta (por ejemplo: el tamaño de la pupila va de 3 a 1 mm) y el otro lado debe constriñirse también.
- Alojamiento?
  - haga que las luces sean normales y haga que el paciente mire un objeto distante para dilatar las pupilas, y luego haga que el paciente mire fijamente la luz de la pluma y la mueva lentamente más cerca de la nariz del paciente.,
    - observe la respuesta de la pupila: las pupilas deben estrecharse e igualmente moverse para cruzar.

Si todos estos hallazgos son normales puedes documento PERRLA.

orejas:

inspeccionar las orejas para:

drenaje (cera del oído) o anomalías

pregunte al paciente si está experimentando alguna sensibilidad y palpar el pabellón auricular y el targus.
palpar el proceso mastoideo para la hinchazón o sensibilidad.,

prueba del nervio craneal 8 VIII nerve nervio vestibulococlear:

prueba la audición ocluyendo un oído y susurrando dos palabras y pídele al paciente que las repita. Repite esto para la otra oreja.

Inspeccione la membrana timpánica:

Use un otoscopio para observar la membrana timpánica. Debe aparecer como un color gris nacarado, translúcido y ser brillante. Recuerde para un ADULTO: tire hacia arriba y hacia atrás y para un niño hacia abajo y hacia atrás en el pabellón auricular.
Además, el cono de luz debe estar en la posición de 5:00 en el oído derecho y 7:00 en el oído izquierdo.,

nariz:

Inspeccione la nariz

simétrica (línea media, mire el tabique para ver si hay alguna desviación)
drenaje (pregunte al paciente si está teniendo alguna secreción)
Use una linterna para brillar dentro de la nariz y busque lesiones, enrojecimiento o pólipos
luego haga que el paciente cierre una fosa nasal y haga que el paciente exhale fuera de ella y haga lo mismo para la otra nost ¿están patentes?

prueba de nervio craneal I..….,nervio olfativo: haga que el paciente cierre los ojos y coloque algo con un olor agradable debajo de la nariz y que lo identifique.

boca:

inspeccionar los labios (el labio debe ser de color rosa no oscuro o azul / cianótico o agrietado, y libre de lesiones)

inspeccionar el interior de la boca:

El Color de las membranas mucosas y las encías debe ser de color rosa y brillante. Los dientes deben ser blancos y libres de caries. Nota: cualquier diente roto o flojo también.,

inspeccionar la lengua:

Debe estar húmedo y rosado (no seco o agrietado o carnoso rojo (anemia perniciosa)
debajo de la lengua no debe haber lesiones o llagas

inspeccionar el paladar duro y blando y las amígdalas (sin exudado en las amígdalas) y la úvula debe estar en la línea media

prueba del nervio craneal XII….,hipogloso: haga que el paciente saque la lengua y la mueva de lado a lado

pruebe el nervio craneal IX (glosofaríngeo) y X (vago) haga que el paciente diga «ah»the la úvula se moverá hacia arriba (nervio craneal IX intacto) y si el paciente puede tragar con facilidad y no tiene ronquera al hablar, el nervio craneal X está intacto.

cuello:

Inspeccione la tráquea

¿Es la línea media, hay lesiones ,bultos (bocio) o ganglios linfáticos agrandados (haga que el paciente extienda el cuello hacia arriba para que pueda acceder mejor)?

Test del nervio craneal XI….,nervio accesorio: haga que el paciente mueva la cabeza de lado a lado y arriba y abajo y encoga los hombros contra la resistencia.

Inspeccione la distensión de la vena yugular

coloque al paciente en posición supina en un ángulo de 45 grados y haga que gire la cabeza hacia un lado y observe cualquier agrandamiento de la vena yugular.,

palpar los ganglios linfáticos con las yemas de los dedos y sentir protuberancias, nódulos duros o sensibilidad:

preauricular, postauricular, occipital, parótida, yugulodiagástrica (amigdalina), submandibular, submental, cervical superficial, cadena cervical profunda, cervical posterior, supravclavicular

palpar la tráquea y confirmar que está en la línea media

palpar la glándula tiroides desde la espalda: nota para nódulos, sensibilidad o agrandamiento normally normalmente no se puede palpar.

palpar la arteria carótida (un lado a la vez) y calificarla (0 a 4+….,2 + es normal)

auscultar para los bruits en la arteria carótida con campana de estetoscopio (escuchar un sonido de swooshing que es un bruit) have haga que el paciente respire y exhale y sostenga mientras escucha.

extremidades superiores:

inspeccionar brazos y manos

deformidades? (Heberden o Bouchard nodos como en la osteoartritis en los dedos)

cualquier herida o IVs o líneas centrales? (Evaluar si hay enrojecimiento o drenaje, fecha de caducidad, etc.,),
Las uñas de las manos y las manos para el color: deben ser de color rosa y la recarga capilar debe ser de menos de 2 segundos
inspeccionar las articulaciones para la hinchazón o enrojecimiento (artritis reumatoide o gota)
turgencia de la piel (tenting)

palpar las articulaciones (codos, muñeca y manos) para el enrojecimiento y mover las articulaciones (tenga en cuenta cualquier disminución del rango de movimiento o crepito)

palpar la temperatura de la piel

palpa la arteria radial bilateralmente y gradúala. Si el paciente recibe diálisis y tiene una fístula AV, confirme que tiene un regalo de emoción.,

Haga que el paciente extienda sus brazos y mueva los brazos contra la resistencia y flexione contra la resistencia (grado de fortalecimiento 0-5) junto con hacer que el paciente apriete los dedos (tenga en cuenta el agarre).

evalúe la deriva del brazo haciendo que el paciente cierre los ojos y extienda ambos brazos durante diez segundos. Nota cualquier deriva.

tórax:

inspeccionar el tórax

¿Es fácil el esfuerzo respiratorio? ¿Está el paciente usando los músculos abdominales o accesorios para respirar?
¿El paciente tiene un tórax con cañón (algunos pacientes con EPOC lo tienen)?,
evalúe la piel en busca de heridas, presencia de marcapasos, Puerto subcutáneo, etc.?,nts Efectivamente (Erb Punto…punto a mitad de camino entre la base y el ápice del corazón) Tomar la Medicina»
- Todos: Aórtica
- los Pacientes: Pulmonar
- Eficacia: el Punto de Erb (sin válvula en este lugar)
- Tomar: Tricúspide
- Medicina: Mitral

Uso del diafragma del estetoscopio: escuchar para lub dub (S1 y S2…ninguna división) y el ritmo: es regular (si en el monitor cardíaco…nota del ritmo del corazón)

Aórtica: encuentra a la derecha del borde esternal en el 2º espacio intercostal REPRESENTA S2 «dub» que es el más fuerte.,

pulmonar: encontrado a la izquierda del borde esternal en el 2do espacio intercostal representa S2 » dub » que es el más ruidoso.

punto Erb: encontrado a la izquierda del borde esternal en el 3er intercostal space…no válvula aquí sólo el punto medio.

tricúspide: encontrado a la izquierda del borde esternal en el 4to espacio intercostal representa S1 «lub».

Mitral: encontrado midclavicular en el 5to espacio intercostal representa S1″ lub » (también el sitio del punto del impulso máximo) pulso APICAL….cuente el pulso durante 1 minuto.,

a continuación, escuche con la campana del estetoscopio en los mismos lugares: para un ruido de soplo o swooshing murm soplo cardíaco.

sonidos pulmonares:

si desea escuchar algunos sonidos pulmonares anormales, vea nuestro video llamado «sonidos pulmonares anormales».

auscultar anteriormente:

comenzar en: el ápice del pulmón que está justo encima de la clavícula
luego pasar al 2do espacio intercostal para evaluar los lóbulos superiores derecho e izquierdo.
muévase al 4to espacio intercostal, estará evaluando el lóbulo medio derecho y el lóbulo superior izquierdo.,
Por último, el movimiento hacia la axila media se encuentra en el 6º espacio intercostal y se evaluarán los lóbulos inferiores derecho e izquierdo.

auscultar posteriormente:

comenzar justo encima de la escápula para escuchar el ápice de los pulmones.
Luego encuentra C7 (Que es la prominencia vertebral) y ve a T3…in entre los omóplatos y la columna vertebral. Esto evaluará los lóbulos superiores derecho e izquierdo.
Entonces de T3 A T10 usted será capaz de evaluar los lóbulos inferiores derecho e izquierdo.,

Abdomen:

cambio a inspección, auscultación, percusión y palpación

haga que el paciente permanezca en decúbito supino
pregunte al paciente sobre su último movimiento intestinal y si tiene algún problema con la micción. Si es una paciente femenina, pregunte cuándo fue su último período menstrual.
- Si una ostomía está presente ¿nota el tipo de ostomía, el color del estoma (debe ser rosado y brillante), la consistencia y el color de las heces?

Inspeccione:

Estómago contorno de escafoides, planas, redondas, protuberante?,
noted pulsations at the aorta (noted in thin patients): The aortic pulsation can be noted above the umbilicus.
Características del ombligo (invertido o everted)
masas (comprobar si hay hernia después de la auscultación), tubo de PEG?,r 5 a 30 sonidos por minutoi no, los sonidos intestinales se notan escuchar durante 5 minutos completos
documentos como: normal, hiperactivo o hipoactivo

auscultar para bruits (sonidos vasculares) en los siguientes lugares utilizando la campana del estetoscopio:

Aorta: ligeramente por debajo del proceso xifoide línea media con el ombligo
arterias renales: ir ligeramente hacia abajo a la derecha y a la izquierda en el sitio aórtico
arterias iliacas: ir unos centímetros hacia abajo desde el ombligo en los lados derecho e izquierdo para escuchar
arterias femorales: que se encuentran en la ingle derecha e izquierda.,

comprobar si hay hernia: haga que el paciente levante un poco y busque hernia (en el área del estómago o el área del ombligo)

palpación del abdomen:

palpación Ligera (2 cm): debe sentirse suave sin dolor ni rigidez
palpación profunda (4-5 cm): sienta si hay masas, bultos, sensibilidad

extremidades inferiores:

inspeccionar:

Color de las piernas a los dedos de los pies?
crecimiento normal del cabello? (enfermedad vascular periférica: pierna puede ser Sin pelo, brillante, delgada)
caliente (buen flujo sanguíneo)?
hinchazón (presione firmemente sobre la tibia?,)
cualquier enrojecimiento, hinchazón TVP (trombosis venosa profunda)?
relleno capilar menos de 2 segundos en los dedos del pie?
¿Cómo se ven las uñas de los pies (fúngicas o normales)?
llagas en los pies (nota: con los diabéticos, el cuidado de los pies es importante. No tienen buena sensación en sus pies. Por lo tanto, inspeccione los pies para detectar daños, ya que pueden no ser conscientes de ello.)
¿hay alguna avería en los talones?,oints of the toes and knees (any crepitus, rojez, swelling, pain)

Palpate pulses bilateralmente: poplíteo (detrás de la rodilla), dorsalis pedis (parte superior del pie), tibial posterior (en el tobillo) and grade them

Palpate muscle strength: have patient push against resistance with feet and lift legs

Test reflejo de Babinski: el encrespamiento de los dedos de los pies es una respuesta normal negativa

voltee al paciente y mire hacia atrás (podría escuchar los sonidos pulmonares si no lo ha hecho ya) busque ruptura de la piel en la espalda y la parte inferior y lunares anormales

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