escápula alada

número: 0859

Política

Aetna considera el tratamiento quirúrgico utilizando un tipo de transferencia muscular dinámica médicamente necesaria para el deterioro funcional relacionado con la escápula alada cuando los síntomas no se resuelven después de 12 meses (causa traumática) a 24 meses (causa no traumática) de terapia conservadora. La corrección quirúrgica de una escápula alada que resulta en una deformidad cosmética se considera cosmética.,

Aetna considera las siguientes técnicas experimentales e investigativas porque no se ha establecido su eficacia:

• neurografía por resonancia magnética para la evaluación de la lesión del nervio torácico largo
• Neurolisis del nervio torácico largo o músculo accesorio espinal para el tratamiento de la escápula alada
• escapulopexia con cinta de poliéster para la estabilización escapular.

Véase también CPB 0387-Neurografía por resonancia magnética.,

Background

las escápulas o omóplatos son estructuras óseas en la parte superior de la espalda que conectan los brazos superiores con el tórax. Cada escápula está rodeada por capas gruesas de músculo que son responsables del movimiento suave de la articulación del hombro. Una escápula alada se caracteriza por la protrusión del borde medial de la escápula desde el tórax como la escápula gira hacia fuera y es causada por la parálisis del músculo serrato anterior., Es más comúnmente causada por un daño o una contusión en el nervio torácico largo del hombro y/o debilidad del músculo serrato anterior como resultado de un traumatismo contundente en el hombro, tracción del cuello o, a veces, de una enfermedad viral. El vuelo escapular se ha clasificado como estático o dinámico. El alado estático se atribuye a una deformidad fija de la cintura escapular, la columna vertebral o las costillas y está presente cuando los brazos del paciente están a los lados. El alado dinámico se atribuye a un trastorno neuromuscular y se produce por movimiento activo o resistido y generalmente no se observa en reposo., El vuelo escapular también se ha clasificado anatómicamente en función de si la etiología de la lesión causante está relacionada con una enfermedad nerviosa, muscular, ósea o articular. El winging escapular es el resultado de lesiones neuropraxicas en la mayoría de los pacientes con síntomas que se resuelven espontáneamente dentro de 6 a 9 meses después de una lesión traumática y dentro de 2 años después de lesiones no traumáticas. Se ha recomendado un tratamiento conservador de al menos 12 a 24 meses que consiste en el control del dolor, la inmovilización y la rehabilitación. Las inyecciones localizadas no se usan rutinariamente para el alado escapular aislado., Una deformidad cosmética puede ocurrir en la parte superior de la espalda como resultado del escapulario alado.

el tratamiento quirúrgico utilizando un tipo de transferencia muscular dinámica puede estar indicado para el deterioro funcional relacionado con la escápula alada cuando los síntomas no se resuelven después de 12 meses (causa traumática) a 24 meses (causa no traumática) de terapia conservadora.

el tratamiento quirúrgico se divide en 2 categorías:

• Los procedimientos de estabilización estática implican fusión escapulotorácica y artrodesis escapulotorácica en la que la escápula se fusiona con el tórax., Estos procedimientos pueden ser eficaces en casos de debilidad generalizada (por ejemplo, distrofia muscular facioscapulohumeral) cuando el paciente presenta dolor incapacitante y pérdida funcional y músculos intransferibles. Pueden aliviar la fatiga y el dolor del hombro y permitir la abducción funcional y la flexión de la extremidad superior. Los procedimientos de estabilización estática han caído en desuso para el alado escapular relacionado con la debilidad muscular aislada porque los resultados se deterioran con el tiempo con la recurrencia del alado. La incidencia habitual de complicaciones asociadas con algunos de estos procedimientos es alta.,
• Los procedimientos dinámicos de la transferencia del músculo han mostrado mejores resultados para la corrección del winging escapular y la restauración de la función. Varios músculos diferentes se han utilizado en varias técnicas de transferencia muscular para proporcionar un control dinámico de la escápula y para mejorar el movimiento escapulotorácico y glenohumeral. La transferencia de la cabeza esternal del músculo pectoral mayor al ángulo inferior de la escápula con el refuerzo autoinjerto de la fascia lata es el método preferido de tratamiento para el aleteo escapular relacionado con la lesión larga del nervio torácico., El procedimiento quirúrgico de elección para el alado escapular relacionado con la disfunción muscular trapezoidal crónica implica la transferencia lateral de las inserciones de las escápulas elevadoras y de los músculos romboidales mayor y menor. Este procedimiento permite que los músculos sostengan la cintura escapular y estabilicen la escápula.,

los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la escápula alada incluyen:

• artrodesis Escapulotorácica (fusión)
• Escapulopexia (fijación quirúrgica de la escápula a la pared torácica o al proceso espinoso de las vértebras)
• transferencia nerviosa al músculo anterior del Serrato
• procedimiento Eden-Lange o procedimiento Eden-lange modificado (transferencia escápulas al acromión y los músculos romboides a la fosa infraespinosa).,

la corrección quirúrgica para una escápula alada que resulte en una deformidad cosmética solamente se consideraría no necesaria médicamente.

La Neurolisis es la destrucción de los nervios para promover la analgesia o el alivio del dolor. El nervio accesorio espinal es el undécimo nervio craneal. Emerge del cráneo y recibe una raíz extra (o accesorio) de la parte superior de la médula espinal. Este nervio suministra los músculos esternocleidomastoideos y trapecio., El músculo esternocleidomastoideo está en la parte delantera del cuello y gira la cabeza mientras que el músculo trapecio mueve la escápula, gira la cabeza hacia el lado opuesto y ayuda a tirar de la cabeza hacia atrás. La neurolisis del músculo accesorio espinal Para el tratamiento de la escápula alada es de investigación/experimental porque no hay evidencia adecuada en la literatura clínica publicada revisada por pares con respecto a su efectividad.

Marie et al (2013) observaron que el alado escapular secundario a la parálisis del músculo serrato anterior es una patología rara., Por lo general, se debe a una lesión en la parte torácica del nervio torácico largo después de un estiramiento violento de las extremidades superiores con compresión en el nervio por la rama anterior de la arteria toraco-dorsal en el «punto de referencia del pie de cuervo» donde la arteria cruza delante del nervio; el alado escapular causa dolor en las extremidades superiores, fatiga o impotencia. El diagnóstico es clínico y el manejo inicialmente conservador. Cuando el tratamiento funcional por fisioterapia no logra traer recuperación dentro de los 6 meses y la electromiografía (EMG) muestra latencias distales aumentadas, se puede sugerir neurolisis., La transferencia muscular y la artrodesis escápula-torácica se consideran tratamientos paliativos. Estos investigadores informaron la experiencia de un solo cirujano de 9 neurolisis abiertas de la parte torácica del nervio torácico largo en 8 pacientes. A los 6 meses de seguimiento, ningún paciente mostró signos continuos de escápula alada. La EMG de Control mostró una reducción significativa en la latencia distal; las puntuaciones constantes mostraron una mejoría; y el dolor evaluado por la escala analógica visual (EVA) se redujo considerablemente. Por lo tanto, la neurolisis parecería ser la actitud quirúrgica de primera línea de elección en caso de compresión confirmada en la EMG., Los autores afirmaron que los resultados actuales tendrían que ser confirmados en estudios más grandes con un seguimiento más largo, pero esto se dificulta por la rareza de esta patología.

cinta Escapulopexia de poliéster para estabilización escapular

Leechavengvongs et al (2015) informaron los resultados de estabilización escapular para winging en pacientes con lesión crónica del plexo braquial superior (IBP)., Un total de 8 pacientes, edad media de 36 años, que tenían una escápula alada después de la restauración exitosa de la función principal del hombro por transferencia nerviosa, se sometieron a estabilización escapular a la caja torácica utilizando cinta de poliéster. El periodo de seguimiento osciló entre 24 y 40 meses (media de 38). La recolección de datos incluyó el análisis radiográfico, la medición del rango activo de movimiento (ROM), la puntuación del hombro de la Universidad de California En Los Ángeles y la puntuación del dolor de la EVA. Todos los pacientes presentaron mejoría clínica con resolución de las alas escapulares; 5 pacientes no presentaron alas y 3 presentaron alas leves después de la cirugía., La flexión delantera activa Media aumentó de 101° antes de la operación a 127° después de la operación. La abducción activa media del hombro aumentó de 91° preoperatorio a 121° postoperatorio. La puntuación media del hombro de la Universidad de California en Los Ángeles mejoró de 17 a 27 y la puntuación media del dolor de la EVA mejoró de 6,1 a 0,7. Además, el ángulo lateral desviado medio aumentó de 4° del neutro preoperatorio a 9° en el último seguimiento. Todos los pacientes reportaron satisfacción con la apariencia postoperatoria., Los autores concluyeron que los resultados de la escapulopexia con cinta de poliéster a corto y mediano plazo fueron favorables en términos de mejora de la apariencia, la función de las extremidades superiores y la reducción del dolor en pacientes con escápula alada resultante de IBP superior crónica, y con una restauración exitosa del movimiento del hombro mediante transferencias nerviosas previas (nivel de evidencia = IV). Este fue un estudio pequeño (n = 8) con seguimiento de corto a intermedio (24 a 40 meses). Estos hallazgos deben ser validados por estudios bien diseñados con un tamaño de muestra más grande y un seguimiento a largo plazo.,

Neurografía por resonancia magnética

Deshmukh y sus colegas (2017) declararon que la lesión del nervio torácico largo (LTN) puede resultar en parálisis anterior del Serrato ipsilateral y alas escapulares. Los medios tradicionales para evaluar a los pacientes con sospecha de lesión en la NT incluyen el examen físico y los estudios electro-diagnósticos (EDX). Estos investigadores describieron hallazgos de imágenes de resonancia magnética de alta resolución (RMN; neurografía de RM) en pacientes con sospecha clínica de neuropatía LTN., En este estudio retrospectivo, aprobado por la Junta de revisión institucional (IRB) y compatible con HIPAA, 2 radiólogos revisaron la RMN realizada para la neuropatía torácica larga. Se revisó la presentación clínica, Los estudios EDX y la RM de 20 sujetos. Los observadores revisaron la RMN para determinar la intensidad de la señal de NTL, el tamaño, el curso, la presencia o ausencia de masa y los hallazgos secundarios (denervación del músculo esquelético y alas escapulares). Se reportaron estadísticas descriptivas., Las indicaciones clínicas incluyeron trauma (n = 5), neuropatía hereditaria (n = 1), dolor (n = 8), escápula alada (n = 6), plexitis braquial (n = 4) y masa (n = 1); la prueba EDX (n = 7) fue positiva para denervación anterior de serratus en 3 sujetos. La intensidad, el tamaño, el curso o la masa anormales de la señal del LTN estaban presentes en 0/20. Los hallazgos secundarios incluyeron denervación del músculo esquelético en el serrato anterior en el 40% (8/20), trapecio en el 20 % (4/20) y romboide en el 20 % (4/20). En el 5 % (1/20), un osteocondroma simuló una escápula alada, y en 2/20 (10 %) la resonancia magnética mostró alas escapulares., Los autores concluyeron que la RMN de alta resolución era limitada en su capacidad para visualizar el LTN directamente, pero sí reveló signos secundarios que podrían confirmar una sospecha clínica de lesión del LTN. Este fue un estudio pequeño (n = 6 para la escápula alada); sus hallazgos deben ser validados por estudios bien diseñados.

Maldonado y asociados (2017) notaron que se han propuesto 2 hipótesis principales para la fisiopatología de la parálisis de LTN:

1. compresión nerviosa e
2. inflamación nerviosa.,

Estos investigadores plantearon la hipótesis de que la reinterpretación crítica de los estudios EDX y las resonancias magnéticas de pacientes con diagnóstico de parálisis LTN aislada no traumática podría proporcionar información sobre la fisiopatología y, potencialmente, el tratamiento. Estos investigadores realizaron una revisión retrospectiva de todos los pacientes con diagnóstico de parálisis LTN aislada no traumática y estudios de EDX y plexo braquial o RMN del hombro realizados en la institución de los autores., Los estudios originales de EDX y la resonancia magnética fueron reinterpretados por un neurólogo neuromuscular y un radiólogo musculoesquelético, respectivamente, ambos ciegos a la hipótesis. Un total de 7 pacientes cumplieron los criterios de inclusión como portadores de parálisis LTN aislada no traumática. Tras la reinterpretación, se encontró que todos ellos tenían hallazgos no consistentes con un LTN aislado., En el examen físico, 3 de ellos (43 %) presentaron debilidad en los músculos no inervados por el LTN; 4 de ellos (57 %) presentaron anomalías EDX adicionales más allá de la distribución del LTN; 5 de ellos (71 %) presentaron evidencia de RM de agrandamiento de los nervios o atrofia de denervación de los músculos fuera de la inervación del LNT, sin evidencia de compresión del LTN en el músculo escaleno medio., Los autores concluyeron que en esta pequeña serie, los 7 pacientes, diagnosticados originalmente con un LTN aislado, en reinterpretación, presentaron un patrón de afectación muscular/nerviosa más difuso, sin hallazgos de RM que sugirieran compresión nerviosa. Estos investigadores afirmaron que estos datos apoyaban fuertemente una fisiopatología inflamatoria.

Una revisión de UpToDate sobre «Examen Físico del hombro» (Simons y Dixon, 2017) no menciona la neurografía por resonancia magnética como herramienta de manejo., Además, una revisión de UpToDate en «Overview of upper extremity peripheral nerve syndromes» (Rutkove, 2017) afirma que «una serie de otras neuropatías focales aisladas pueden afectar a la extremidad superior, incluida la neuropatía supraescapular, la neuropatía torácica larga y la neuropatía axilar. Estos trastornos son poco frecuentes. La neuropatía Suprascapular y las neuropatías axilares pueden presentarse con debilidad en la abducción del brazo y la rotación externa; la neuropatía torácica larga generalmente produce alas de la escápula. La pérdida sensorial y las parestesias ocurren solo con neuropatías axilares., El dolor suele estar presente en todos estos trastornos. La electromiografía (EMG) y los estudios de conducción nerviosa (NCS) identifican anomalías confinadas a los músculos del nervio afectado».

injerto de nervio

Louis y sus colegas (2017) declararon que hay muy pocas opciones quirúrgicas disponibles para tratar a un paciente con escápula alada causada por una lesión de LTN. Por lo tanto, estos investigadores idearon una técnica novedosa basada en una disección cadavérica mediante la cual los nervios intercostales regionales (CIE) se recolectaron y se transpusieron al LTN adyacente en 10 cadáveres embalsamados (20 lados)., El LTN se identificó a lo largo del borde lateral del serrato anterior y los ICN se identificaron en la línea axilar media inferior al borde inferior del músculo pectoral mayor. A lo largo de la línea clavicular Media, cada CIE fue transeccionado y transpuesto al LTN adyacente. Se midió la longitud y el diámetro de cada CIE disponible para la movilización al NTL. Todas las mediciones se realizaron con micro-calibradores. Dentro del sitio operatorio, el diámetro medio proximal y distal de la NTL fue de 1,6 y 1,1 mm, respectivamente. El CIE adyacente tenía un diámetro medio de 1,3 mm., En todos los lados, las ramas del ICN se transpusieron fácilmente a la LTN adyacente sin ninguna tensión. La Anastomosis a la NTL se realizó al 3O al 6o CIE siempre que cada intercostal se conservara y movilizara anteriormente al menos hasta la línea clavicular Media. La coincidencia de tamaño de extremo a extremo entre el donante y el LTN fue apropiada en todos los lados. Los autores encontraron que era factible cosechar ICN adyacentes y moverlos a la LTN adyacente. Afirmaron que tal procedimiento, después de ser confirmado en los pacientes, podría ofrecer una nueva técnica para restaurar la prolongación después de una lesión LTN.,

Vetter and associates (2017) señaló que están surgiendo varias técnicas prospectivas para el injerto nervioso que pueden ser potencialmente útiles para el tratamiento de la escápula alada sobre la base de estudios de viabilidad cadavérica. Uno de estos métodos involucra la anastomosis del nervio accesorio con ramas del plexo braquial y el uso del LTN contralateral para volver a inervar un músculo serrato anterior paralizado. Los autores concluyeron que los tratamientos quirúrgicos han evolucionado con el tiempo, desde la fijación del alambre y las transferencias musculares hasta los injertos nerviosos, cada uno con ventajas y complicaciones comunes., Afirmaron que el uso continuo de estudios de viabilidad para investigar técnicas relativamente nuevas, como los injertos nerviosos, puede ser una de las formas más significativas en que la literatura médica puede contribuir aún más al tratamiento efectivo de la escápula alada. Estos estudios podrían ser utilizados en ensayos quirúrgicos con el fin de identificar donantes ideales y nervios objetivo para tales procedimientos.,

descompresión y Neurolisis del nervio torácico largo

Nath y Somasundaram (2019) observaron que en los adolescentes, se ha encontrado que los atletas, en general, tienen dolor en el hombro y o escápula alada como resultado de lesiones del nervio accesorio torácico largo o espinal. Las lesiones por accidente (caída) y estiramiento debido al uso excesivo y las malas técnicas deportivas causan principalmente estas lesiones que afectan sus movimientos y funciones de la extremidad superior (UE)., En un estudio retrospectivo, estos investigadores reportaron una mejora significativa en el ala de la escápula y la ROM activa del hombro en 16 pacientes adolescentes después de una larga descompresión del nervio torácico y neurolisis. Este ensayo incluyó a 16 pacientes adolescentes que tenían escápula alada grave y movimientos y función deficientes del hombro; se sometieron a descompresión y neurolisis del nervio torácico largo entre 2005 y 2016. La edad media de los pacientes fue de 17 años (Rango de 14 a 19). Estos pacientes habían estado sufriendo de parálisis durante un promedio de 15 meses (rango de 2 a 48)., Todos los pacientes se sometieron a una evaluación preoperatoria EMG, además de la evaluación clínica para confirmar la lesión del nervio torácico largo. El winging de la escápula fue grave en 10 de 16 pacientes (63 %), moderado en 2 pacientes (12%) y leve en 4 pacientes (25% ). La abducción media del hombro (128°) y la flexión (138°) fueron pobres en el preoperatorio. La abducción y flexión del hombro mejoraron a 180° en 15 pacientes (94 %) y buena (120 °) en 1 paciente (6 %) al menos 2 meses después de la cirugía. En 11 pacientes (69 %), la escápula alada se corrigió completamente después de la cirugía y fue menos prominente en otros 5 pacientes., Los autores concluyeron que la descompresión larga del nervio torácico y la neurolisis mejoraron significativamente el alado escapular en los 16 pacientes adolescentes en este estudio, produciendo movimientos «excelentes» del hombro en 15 pacientes (94 %) y un resultado «bueno» en 1 paciente (6 %). Se trata de un estudio retrospectivo pequeño (n = 16) con seguimiento a corto plazo (2 meses); estos hallazgos deben ser validados por estudios bien diseñados.,

The above policy is based on the following references: