la adenosina es el fármaco de elección para la taquicardia supraventricular paroxística (TVSP) y una vez más está aprobado por Advanced Cardiac Life Support para diferenciar la TVSP con aberrancia de la taquicardia ventricular (TACV) en pacientes con taquicardias.1 la adenosina es un antiarrítmico potente y seguro cuando se usa apropiadamente. Sin embargo, su uso en el paciente o ritmo equivocado puede resultar fatal., Este artículo se centra en cómo usar la adenosina de forma experta y saber cuándo este antiarrítmico «seguro» puede ser peligroso y contraindicado.
Farmacología & mecanismos de acción
El mecanismo de acción de la adenosina puede considerarse como una «paralización temporal» del tejido supraventricular. Farmacológicamente, la adenosina hiperpolariza la célula estimulando una corriente interna de potasio e inhibiendo temporalmente la migración de calcio.,2 al hacerlo, la actividad del marcapasos del nodo sinoauricular (SA), la actividad auricular espontánea y la conducción a través del nodo auriculoventricular (AV) se ralentizan drásticamente o se detienen temporalmente.
la adenosina no tiene efectos sobre las vías accesorias, como las observadas en el síndrome de Wolf-Parkinson White (WPW). Los efectos secundarios leves de la adenosina son comunes. Incluyen una pausa sinusal transitoria que suele durar menos de cinco segundos, presión u opresión torácica, disnea, rubor facial y la sensación de muerte inminente (Ver Tabla 1).,2-4
Los efectos secundarios benignos y raros reportados incluyen ansiedad y mareos. En un ensayo prehospitalario grande, el 11% de los pacientes tenían una queja transitoria menor, siendo el dolor torácico la queja más común observada en el 4% de los pacientes.4 la opresión torácica fue inducida por la administración de adenosina en el 83% de los pacientes en un estudio grande en servicio de urgencias (de).5
efectos adversos
Los efectos adversos de la administración de adenosina que son graves son extremadamente raros cuando se utilizan en pacientes sanos con TVSP (Ver Tabla 1). La adenosina puede causar broncoespasmo leve, que casi siempre es de corta duración., Sin embargo, la adenosina también puede causar broncoespasmo grave y debe administrarse cuidadosamente a personas con antecedentes de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).6 no se debe administrar a pacientes que ya tienen sibilancias. También se ha notificado que la adenosina causa pausas sinusales prolongadas, síncope, convulsiones e incluso asistolia, aunque este efecto secundario raro se ha descrito casi exclusivamente en pacientes de edad avanzada con enfermedad de conducción preexistente y/o bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado.7-9 la adenosina es la droga de la opción para PSVT en pacientes embarazadas.,1
los mayores peligros de la adenosina se observan en dos grupos de pacientes: 1) los que tienen fibrilación auricular o aleteo auricular, y 2) los que tienen taquicardia sinusal y no TVSP.
numerosos estudios en la literatura reportan degeneración grave del ritmo e incluso la muerte cuando la adenosina ha sido administrada inadvertidamente a pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular. La adenosina puede convertir el aleteo auricular relativamente estable con conducción 2:1 y una frecuencia cardíaca de 150 a 1: 1 con una frecuencia cardíaca de 300 y causar una descompensación clínica rápida.,10
la adenosina retrasa o bloquea la conducción anterógrada (auricular a ventricular) a través del nodo AV, pero no afecta los tractos accesorios o de derivación como los observados en el síndrome de WPW. Debido a esto, la adenosina puede ser peligrosa cuando se administra a pacientes con fibrilación auricular, especialmente si tienen una pista de bypass. Numerosos informes muestran que los pacientes degeneran en fibrilación auricular rápida con tasas de 250 o mayores y se vuelven hemodinámicamente inestables.,10-13
por lo tanto, existe una contraindicación absoluta a la adenosina en pacientes que tienen aleteo auricular o un ritmo irregular en la fibrilación auricular. Debido a que la fibrilación auricular rápida puede parecer regular en el monitor de ECG, se insta a los paramédicos a ejecutar una banda de ritmo y verificar la regularidad verdadera.
encontramos esto más fácil haciendo marcas en un pedazo de papel que coincidan con los picos del QRS y luego moviendo el papel marcado por el QRS unos cuantos tiempos para compararlo con tres o cuatro nuevos tiempos en la tira rítmica., Si se alinean, entonces el ritmo es regular; si no lo hacen, entonces el ritmo es irregular (y probablemente fibrilación auricular), y no se debe usar adenosina (ver figuras 1a, 1b, 1c).
la otra contraindicación absoluta a la adenosina es en la taquicardia sinusal. Los pacientes deshidratados, especialmente los ancianos con fiebre, retraso en el crecimiento y/o una infección pueden parecer estar en PSVT cuando, de hecho, apenas se compensan con una taquicardia sinusal con una tasa que puede ser mayor de 150., Estos pacientes tienen un alto riesgo de morbilidad y mortalidad si se administra adenosina, y tienen una pausa sinusal prolongada (Ver Tabla 2).
en los casos en los que existe la posibilidad de que la taquicardia sinusal sea la etiología de la frecuencia cardíaca elevada del paciente, se debe administrar un bolo de líquido rápido de 250 cc. Cualquier ralentización de unos pocos latidos por minuto (en lugar de una conversión dramática a un ritmo sinusal normal) confirma el diagnóstico de taquicardia sinusal debido al agotamiento del volumen.
esto también es cierto en víctimas de insolación con PSVT a tasas cercanas a 180 latidos por minuto., Los proveedores de EMS deben hidratar y enfriar rápidamente a estos pacientes antes de administrar adenosina. Si el pulso del paciente comienza a caer con la terapia, se confirma el diagnóstico de taquicardia sinusal debido a la enfermedad por calor y deshidratación, y la adenosina está contraindicada. En la tabla 2 se enumeran los ritmos, tasas y tipos de pacientes en los que el diagnóstico de TVSP debe considerarse improbable.
administración& dosis
Una vez que se administra la adenosina, su efectividad dura solo entre cinco y 10 segundos porque se metaboliza rápidamente por absorción celular., Debido a la capacidad del endotelio de los vasos sanguíneos para metabolizar la adenosina, es imperativo que los proveedores de EMS den adenosina por bolo rápido seguido de un lavado rápido de 10-20 cc.2,3
se prefieren vías intravenosas más grandes y proximales porque las vías intravenosas de diámetro pequeño no permiten rutinariamente un flujo rápido o un tránsito rápido al corazón. La dosis de adenosina debe reducirse a 3 mg si se inyecta en una vía central, y no debe usarse en pacientes con trasplante de corazón.1,14
la dosis inicial estándar recomendada de adenosina es de 6 mg, seguida de un lavado salino rápido., Si esta dosis no es efectiva, los proveedores de EMS deben duplicar la dosis a 12 mg, repetir el bolo y enjuagar rápidamente la línea.1-15 estas recomendaciones provienen del artículo original que comparó adenosina con verapamilo en PSVT y utilizó una variedad de dosis de adenosina. En este artículo, los investigadores encontraron que 6 mg de adenosina convertían a 62,3% de los pacientes y que 12 mg convertían a 91,4% de los pacientes sin aumento de la toxicidad.15,16
debido a que no parece haber un aumento de la toxicidad en una dosis inicial de 12 mg y es más eficaz, otros han recomendado comenzar con 12 mg.,4,17 algunos han recomendado dosis tan altas como 18 mg, lo que puede convertir el 95% de los pacientes con TVSP frente al 65% con 6 mg y el 90% con 12 mg.18
Por lo tanto, los paramédicos y sus directores médicos deben tener protocolos preestablecidos comenzando con 6-12 mg. Estos protocolos deben concluir que se debe intentar una segunda dosis de 12 mg si 12 mg es ineficaz. Esto se debe a que los informes muestran que una segunda dosis repetida de 12 mg puede convertir hasta el 10-31% de los pacientes.,4,5
El tratamiento de la taquicardia compleja ancha
la adenosina se consideró inicialmente útil para ayudar a distinguir las taquicardias complejas anchas debido a la TVSP conducida de forma aberrante frente a la taquicardia ventricular verdadera. Sin embargo, sobre la base de los casos de pacientes que se deterioran, muchos advirtieron en contra de probar este medicamento en cualquier paciente con taquicardia compleja amplia.14,16
ahora sabemos que la adenosina es segura y puede ayudar a distinguir las arritmias supraventriculares de las que se originan en el ventrículo para las taquicardias monomórficas de Complejo ancho que son regulares en frecuencia (y, por definición, tienen el mismo tamaño y forma del QRS).,1
en el estudio reciente más grande de adenosina en taquicardias complejas anchas, se estudiaron 197 pacientes.16 de ellos, 116 tenían TSV y 81 tenían taquicardia ventricular en V. El noventa por ciento de los SVTs respondieron a dosis crecientes de adenosina (es decir, administrando 6 mg, luego 12 mg, luego repitiendo 12 mg si no hay respuesta, e incluso administrando 18 mg a un paciente). Solo un paciente con taquicardia ventricular comprobada respondió a la adenosina, y un segundo paciente puede haber disminuido transitoriamente.,
los autores concluyeron que la adenosina era segura siempre que los pacientes tuvieran complejos monomórficos anchos regulares y que la adenosina era útil para ayudar a distinguir entre TVSP y TACV. De hecho, notaron un aumento de 36 veces en la probabilidad de un origen supraventricular si la taquicardia compleja ancha se convertía en seno con adenosina y un aumento de nueve veces en la probabilidad de taquicardia v si no respondía a las dosis crecientes de adenosina.,
otra cosa está absolutamente clara: nunca administrar adenosina a una taquicardia amplia irregular o a una taquicardia polimórfica (múltiples configuraciones diferentes de QRS), como Torsades de Pointes. Es en estos pacientes donde la adenosina podría ser letal.1,16
Resumen, Conclusión &recomendaciones
la adenosina es un agente seguro y eficaz en la TVSP. Actualmente es el medicamento EMS de elección para las taquicardias regulares de aproximadamente 150-160 latidos por minuto, se cree que es PSVT, ya sea ancho o estrecho., Los efectos secundarios de la adenosina suelen ser leves y transitorios, y duran solo unos segundos. Incluyen opresión en el pecho, dificultad para respirar y una breve pausa sinusal. Aunque pueden ocurrir efectos secundarios más graves, como hipotensión, bradicardias y convulsiones, estos efectos secundarios son raros en pacientes sanos sin enfermedad cardíaca subyacente.
la adenosina está contraindicada en pacientes que probablemente se vean perjudicados por su uso inadecuado., Los pacientes con frecuencia cardíaca irregular, especialmente fibrilación auricular, los pacientes con imitaciones de TVSP como aleteo auricular con conducción 2:1 o taquicardia sinusal en un paciente deshidratado o estresado nunca deben recibir adenosina.
la adenosina nunca debe utilizarse en taquicardias anchas e irregulares. Los proveedores que van a usar adenosina deben ser expertos en Interpretación del ritmo cardíaco. También deben revisar cuidadosamente una tira de ritmo antes de la administración del medicamento.
Nuestra dosis inicial recomendada es de 12 mg a través de inyección intravenosa seguida de una descarga rápida de solución salina de 10-20 cc., Si la primera dosis de 12 mg no es efectiva después de un minuto, recomendamos repetir 12 mg una segunda vez. Los servicios de EMS y sus directores médicos deben decidir si se deben usar inicialmente 6 o 12 mg porque no hay consenso nacional sobre cuál es el óptimo.
