Michael J. Montgomery, MS
los Estados Unidos son los primeros de todos los países industrializados por tener uno de los repertorios de atención de enfermedades cardiovasculares más avanzados y de alta tecnología del mundo. Se ha invertido y se sigue invirtiendo una cantidad significativa de dinero en investigación y desarrollo para avances en la atención cardiovascular. Como resultado, los estados UNIDOS, ha experimentado un grado considerable de éxito en la reducción de las tasas de mortalidad por enfermedad coronaria, infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca y trastornos de arritmia.
lo que amenaza la sostenibilidad del progreso para los Estados Unidos es la incapacidad de controlar el costo de la atención. Estados Unidos actualmente tiene el costo per cápita más alto para la atención (que es dos veces y media más alto que la mayoría de las naciones desarrolladas en el mundo), con la tasa de aceleración del costo de la atención médica aumentando más rápido que cualquier otra nación industrializada. Aunque los EE.UU., gasta más que cualquier otra nación industrializada, se ubica cerca del fondo en las medidas clave de desempeño rastreadas por la Organización Mundial de la salud.
el título XVIII y el título XIX de la Ley del Seguro Social establecieron los programas de Medicare y Medicaid en 1965. Esta fue una importante iniciativa legislativa de reforma de salud diseñada para proporcionar una red de seguridad para los jubilados, ciertas personas de bajos ingresos y las personas con servicios médicos insuficientes. Esta legislación proporcionaba cobertura sanitaria a la mayoría de las personas de 65 años o más, así como a los niños de bajos ingresos y a los discapacitados., Esta es la base del sistema de reembolso de honorarios por servicios, en el que los servicios se pagan por separado.
El «incentivo perverso» con tarifa-por-servicio significa la más servicios de atención médica proporcionados, más que pueden ser facturados. El problema resultante fue que este reembolso incentiva la atención que se debe proporcionar si no hay evidencia que apoye la atención como médicamente necesaria. La calidad y los resultados reportados por el paciente no están vinculados al costo de la atención para determinar si esto proporciona valor al paciente. De reembolso depende de la cantidad de atención en lugar de la calidad de la atención.,
Journey to Value
en un modelo de prestación de atención médica basado en el valor, los proveedores, como los hospitales y los médicos, reciben pagos en función de los resultados de salud del paciente. Se incentiva a los proveedores para que ayuden a los pacientes a mejorar su salud, reducir la incidencia y los efectos de las enfermedades crónicas y vivir vidas más saludables. El «valor» proviene de medir los resultados frente al costo. Los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) iniciaron tres programas importantes — ordenados por la Ley de cuidado de Salud Asequible — que recompensan a los hospitales en función de la calidad de la atención proporcionada a los pacientes., Son:
- El Programa de compras basado en el valor del Hospital iniciado en 2012;
- El Programa de reducción de readmisiones hospitalarias iniciado en 2012; y
- El Programa de reducción de la condición adquirida del Hospital iniciado en 2014.
hasta ahora, los resultados han sido descritos como «mixtos» para estos programas de atención basada en valores. Si bien no hay resultados exitosos que señalar, aquellos que continúan apoyando el pago basado en el valor dicen que se necesita más tiempo para conocer realmente su efectividad., La clave para el futuro será si hay datos claros que muestren que los programas de atención basados en el valor han hecho una diferencia en la participación del paciente, los resultados y los costos. Como afirma Christina Boccuti, Directora Asociada del programa sobre la Política de Medicare en la fundación familiar Henry J. Kaiser, «algunas iniciativas están devolviendo ahorros positivos y resultados de calidad positivos y otras son más mixtas.»
Bundled Payment Care Improvement (BPCI)
BPCI se basa en los costos esperados para los episodios de atención definidos clínicamente., La ICPB, que incluye 48 episodios clínicos (15 relacionados con la atención cardiovascular), puede describirse como «un punto medio» entre el reembolso de la tarifa por servicio y la capitación. Es probable que la transición del reembolso de la tarifa por servicio continúe acelerándose en base a una declaración que Alex Azar, Secretario de Salud y Servicios Humanos, hizo durante el discurso ante la Federación de hospitales estadounidenses «…no hay vuelta atrás a un sistema insostenible que paga por los procedimientos en lugar de por el valor., De hecho, la única opción es cobrar hacia adelante, para que el HHS tome medidas más audaces y para que los proveedores y pagadores se unan a nosotros.»Aunque el Gobierno Federal vio a Bpci como una forma de controlar los costos de Medicare, los pagadores comerciales también han ofrecido arreglos de pago agrupados como un medio clave para la reducción de costos.
Lea para obtener más información sobre BPCI y otros modelos de pago alternativos.,
modelos de pago agrupados obligatorios para la atención Cardiovascular
en 2016, CMS emitió una regla final para ordenar paquetes para 98 áreas estadísticas metropolitanas (MSA) elegidas al azar. La regla final exigía un modelo de pago del episodio para el IAM, la intervención coronaria percutánea (ICP) y el injerto de revascularización coronaria (CABG). Este sería considerado un modelo de pago alternativo avanzado bajo el programa de pago de calidad con riesgo financiero a ser asumido por los hospitales., Como medida adicional, la regla propuesta también consistió en un pago de incentivo para la Rehabilitación Cardíaca. Los pacientes con IAM, ICP y CABG que participaron en hasta 11 sesiones pagaron (2 25 por sesión) por cada sesión de rehabilitación cardíaca de fase 2, con la cantidad más alta pagada por sesión ($175) para aquellos pacientes que completaron al menos 11 sesiones de rehabilitación cardíaca.
el incentivo de rehabilitación cardíaca se implementaría en 90 ams (la mitad serían hospitales en el modelo de pago del episodio y la otra mitad serían hospitales no en la AMS EPM)., Esta regla propuesta-similar a los modelos 2 y 3 de BPCI — también estipulaba la conciliación de pagos retrospectivos a un precio objetivo ajustado por calidad, con los pagos por servicios continuados como de costumbre. El modelo 4 utiliza el pago prospectivo.
el precio objetivo ajustado por calidad fue más reducido para los hospitales que tenían un nivel inferior de calidad, mientras que los hospitales con niveles más altos de calidad tuvieron un descuento más bajo (es decir, más fácil de cumplir o llegar por debajo del precio objetivo ajustado por calidad)., Las medidas de calidad para el IAM y la ICP fueron: tasa de mortalidad ajustada por riesgo hospitalario a 30 días después de la hospitalización por IAM (NQF # 0230); exceso de días en cuidados agudos para la hospitalización después del IAM; Encuesta de evaluación del consumidor Hospitalario de proveedores y sistemas de atención de la salud (HCAHPS) (NQF #0166); y envío voluntario de datos de eMeasure de mortalidad estandarizada por riesgo de Hospital híbrido a 30 días (NQF #2473). Para la CABG, las medidas de calidad fueron de 30 días de todas las causas, tasa de mortalidad estandarizada de riesgo después de la CABG y la encuesta HCAHPS (NQF # 0166).,
se otorgó crédito adicional por la información pública de las medidas de calidad de STS. Una vez más, si el hospital entrara bajo el precio objetivo ajustado por calidad, se les pagaría la diferencia de CMS. Si el hospital estuviera por encima del precio objetivo ajustado por calidad, le deberían a CMS la diferencia. Con este mandato, el hospital de cuidados intensivos estaba en riesgo; sin embargo, había una disposición para «arreglos financieros» con otras partes interesadas que proporcionaban atención que formaban parte del continuo de atención., Las partes interesadas que concertaron acuerdos financieros tenían la posibilidad de compartir la ganancia o la pérdida, respectivamente, según la conciliación retrospectiva.
los esfuerzos de defensa del ACC incluyeron tres cartas de comentarios (para cada una de las reglas publicadas) que proporcionaban sugerencias e inquietudes de los miembros.
con el advenimiento de una nueva administración, el EPM fue cancelado en una regla final antes de solicitar comentarios sobre el retraso de la fecha de inicio del EPMs dos veces.,
Bpci-Advanced
en enero de 2018, CMS anunció BPCI Advanced como un modelo de pago combinado voluntario, también para ser considerado como un APM avanzado. Lea para más detalles sobre bpci advanced.
¿a dónde vamos desde aquí?
la incapacidad de controlar los costos de la atención médica es un desafío que amenaza la sostenibilidad del sistema de salud de los Estados Unidos. La enfermedad Cardiovascular impone una de las cargas de costo más altas de cualquier categoría de enfermedad., Un estudio realizado por la American Heart Association concluyó que dentro de las próximas dos décadas, el número de estadounidenses con enfermedades cardiovasculares aumentará a 131.2 millones, el 45 por ciento de la población total de los Estados Unidos. Se espera que los costos alcancen los 1,1 billones de dólares.
el gobierno Federal y los pagadores comerciales continuarán buscando formas de controlar los costos. Podemos esperar ver enfoques no solo por los programas que se implementan a nivel Federal para los pacientes de Medicare y Medicaid, sino también entre los proveedores de atención médica y los pagadores comerciales., La más alta calidad posible de atención al menor costo razonable; en otras palabras, el valor, es lo que prevalecerá. Aquellas organizaciones de atención de la salud que no pueden lograr valor en la prestación de atención cardiovascular encontrarán sus programas insostenibles, ya que las organizaciones de atención de la salud que «lo obtienen» pueden dominar sus mercados y convertirse en el proveedor de elección para los consumidores y pagadores de atención de la salud. Los modelos de pago agrupados están aquí para quedarse.
Este artículo fue escrito por Michael J., Montgomery, MS, directora de la línea de servicios cardiovasculares En el Lee Health Heart and Vascular Institute en Fort Myers, FL.
