Revisado médicamente por el doctor C. H. Weaver 8/2018
El tratamiento óptimo de los pacientes con cáncer de esófago en estadio II – III a menudo requiere más de un enfoque terapéutico. Por lo tanto, es importante que los pacientes sean tratados en un centro médico que pueda ofrecer tratamiento multimodal con la participación de cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, gastroenterólogos médicos y nutricionistas.,
el tratamiento de los pacientes de cáncer de esófago en estadio II – III o localmente avanzado puede consistir en cirugía, radiación, quimioterapia o una combinación. El objetivo del tratamiento es la curación y esto actualmente requiere la extirpación quirúrgica del cáncer.
- El cáncer de esófago en estadio II invade o atraviesa la pared muscular del esófago, pero no las estructuras locales cercanas (IIA). Cuando hay compromiso de los ganglios linfáticos regionales con cualquier grado de cáncer primario, pero no hay invasión de las estructuras locales, esto se llama estadio IIB.,
- El cáncer de esófago en estadio III invade la pared del esófago y se diseminó a los ganglios linfáticos o invadió las estructuras adyacentes.
algunos pacientes de cáncer de esófago en estadio III con diseminación extensa de ganglios linfáticos y locales no se pueden tratar con cirugía y, a menudo, se incluyen en ensayos clínicos junto con pacientes de cáncer de esófago en estadio IV metastásico para evaluar nuevos regímenes de quimioterapia.,
Los pacientes de cáncer de esófago en estadio II – III se pueden tratar con intención curativa utilizando un abordaje quirúrgico primario o un abordaje primario combinado de quimioterapia y radioterapia. Sin embargo, la quimioterapia combinada y la radioterapia generalmente se reservan para pacientes que no pueden o no desean someterse a una cirugía mayor.
tratamiento primario con cirugía sola
es difícil obtener información precisa sobre los desenlaces de los pacientes de cáncer de esófago en estadio II, ya que la mayoría de los estudios clínicos publicados han agrupado los resultados de los pacientes de cáncer en estadio I A III., En un estudio clínico amplio de 160 pacientes, la duración media de la supervivencia fue de 11 meses después del tratamiento con cirugía sola. En otro estudio en el que participaron 110 pacientes con cáncer de células escamosas y 124 con adenocarcinoma, la supervivencia promedio fue de 16 meses, la tasa de supervivencia a 5 años fue de 20% y 6% de los pacientes murieron por complicaciones de la cirugía. Los resultados de este ensayo indican que, en general, los pacientes de cáncer en estadio IIa tienen una supervivencia superior a 20% y los pacientes de cáncer en estadio IIb tienen un desenlace ligeramente peor., En un estudio de Japón, la supervivencia promedio de 14 pacientes de cáncer de esófago en estadio II después de la cirugía sola fue de 25 Meses.
para obtener más información sobre la cirugía, vaya a cirugía y cáncer de esófago.
la terapia neoadyuvante (tratamiento antes de la cirugía)
la quimioterapia y / o radioterapia administrada antes de la cirugía se conoce como terapia neoadyuvante. El objetivo de la terapia neoadyuvante es disminuir el tamaño del cáncer, lo que facilita su extirpación con cirugía., Los principales problemas con este abordaje son las tasas de mortalidad más altas que se presentan cuando se administra radioterapia o quimioterapia antes de la cirugía y el retraso de la cirugía para algunos pacientes que no responden al tratamiento. En la mayoría de los estudios, pero no en todos, la quimioterapia sola, la radioterapia sola o ambas terapias administradas antes de la cirugía no mejoraron de manera consistente la supervivencia después de la cirugía en pacientes de cáncer de esófago en estadio II., Muchos ensayos clínicos actuales están dirigidos a mejorar los desenlaces de los pacientes de cáncer de esófago en estadio II mediante la administración de regímenes de tratamiento neoadyuvantes más nuevos que contienen quimioterapia con base en taxano o radioterapia.
en un ensayo clínico grande en el que se evaluó el tratamiento neoadyuvante, se asignó al azar a 300 pacientes de cáncer de esófago escamoso en estadio I-II para recibir cirugía sola o quimioterapia y radioterapia antes de la cirugía. Hubo menos recidivas de cáncer en pacientes tratados con radioterapia y quimioterapia antes de la cirugía., Sin embargo, este beneficio se compensó con un aumento de las muertes después de la cirugía en pacientes que habían recibido quimioterapia y radioterapia. La supervivencia media fue de 1,5 años para ambos grupos. La supervivencia a los 3 años fue aproximadamente del 35% para ambos grupos. La presencia de compromiso de los ganglios linfáticos (estadio IIB) se relacionó con un desenlace precario, al igual que la incapacidad de extirpar quirúrgicamente todo el cáncer.
en otro ensayo clínico, se administró paclitaxel, Paraplatin® y fluorouracilo con radioterapia a 73 pacientes de cáncer de esófago localizado (estadio I-III)., El ochenta y uno por ciento de todos los pacientes se sometieron a cirugía y el 95% de estos tuvieron resección completa de todo el cáncer visible. Cincuenta y cuatro por ciento de los pacientes sometidos a cirugía tuvieron una respuesta patológica completa, 18% tenían cáncer visible solo bajo el microscopio y 32% tenían cáncer residual. Una respuesta patológica completa significa que no había células cancerosas presentes en la muestra de cáncer resecada. Se observó una respuesta clínica completa en 7 de los 14 pacientes no sometidos a cirugía. La supervivencia a un año para todos los pacientes fue de 69% , con 50% de los pacientes vivos a los dos años., No hubo muertes relacionadas con el tratamiento durante la quimioterapia y la radioterapia, pero 10% de los pacientes murieron por complicaciones quirúrgicas. Estos resultados mostraron que paclitaxel, Paraplatin® y fluorouracilo era una combinación de fármacos muy activa que producía una respuesta clínica y patológica completa en la mitad de los pacientes. Sin embargo, la tasa de mortalidad del 10% después de la cirugía es alta y no está claro qué papel la cirugía contribuyó a la supervivencia general.,
con el desarrollo de nuevos regímenes quimioterapéuticos, se seguirán realizando nuevos ensayos clínicos de terapia neoadyuvante en pacientes de cáncer de esófago en estadio II – III sometidos a esofagectomía. El objetivo de estos ensayos es desarrollar un régimen eficaz de quimioterapia y radioterapia que no aumente la tasa de mortalidad después de la cirugía, sino que aumente la supervivencia.,
tratamiento neoadyuvante y adyuvante
Los investigadores también evaluaron la combinación de quimioterapia neoadyuvante de dosis baja antes de la cirugía seguida de quimioterapia adyuvante adicional después de la cirugía. En el ensayo clínico más grande publicado, 440 pacientes de cáncer de esófago en estadio II-IV recibieron tratamiento con cirugía sola o con dosis bajas de quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía y quimioterapia adicional., Un año después del tratamiento, la tasa de supervivencia fue de 59% para los que recibieron quimioterapia y de 60% para los que se sometieron a cirugía sola; a los 2 años, la supervivencia fue de 35 y 37%, respectivamente. En este ensayo clínico, la quimioterapia preoperatoria con una combinación de Platinol® y fluorouracilo no mejoró la supervivencia general entre los pacientes con adenocarcinoma escamoso o de esófago en comparación con el tratamiento con cirugía sola.,
radioterapia y quimioterapia como tratamiento primario
Los pacientes de cáncer de esófago en estadio II que no pueden o no quieren someterse a cirugía se pueden tratar con quimioterapia y radioterapia combinadas. La quimioterapia consiste en medicamentos anticancerosos que tienen la capacidad de destruir células cancerosas. La quimioterapia y la radioterapia pueden actuar juntas para aumentar la destrucción de las células cancerosas., Los resultados de varios estudios clínicos en los que se utilizó quimioterapia y radioterapia simultáneas en pacientes con cáncer de esófago indicaron que esta estrategia puede mejorar las tasas de remisión y prolongar la supervivencia. Sin embargo, no se han realizado estudios clínicos que comparen directamente la quimioterapia combinada y la radioterapia con la cirugía sola para el tratamiento de pacientes de cáncer de esófago en estadio II.,
en un ensayo clínico, los pacientes de cáncer de esófago en estadio II que recibieron quimioterapia combinada y radioterapia presentaron una tasa de supervivencia a 5 años de 20%, con recidivas locales de cáncer que se presentaron en 45% de los pacientes. En otro ensayo clínico, se asignó al azar a 129 pacientes de cáncer de esófago en estadios II y III para recibir radioterapia sola o radioterapia y quimioterapia. La mayoría de los pacientes tenían cáncer de células escamosas y aproximadamente 70% tenían cáncer de esófago en estadio II. La quimioterapia consistió en la combinación de Platinol® y fluorouracilo., El tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia se relacionó con una supervivencia a 5 años de 27%, en comparación con 0% para los pacientes que recibieron radioterapia sola. El número de recidivas locales y recidivas a distancia fue menor en los pacientes que recibieron terapia combinada que en los pacientes que recibieron radioterapia sola. Los resultados de este ensayo indican que la supervivencia de los pacientes en estadio II que reciben terapia combinada es ligeramente mejor que 20% y que la supervivencia de los pacientes de cáncer en estadio III que reciben terapia combinada sería peor.,
estrategias para mejorar el tratamiento
el progreso que se ha logrado en el tratamiento del cáncer de esófago se debe a una mejor participación de los pacientes en los estudios clínicos. El progreso futuro en el tratamiento del cáncer de esófago será el resultado de la participación continua en estudios apropiados. Actualmente, existen varias áreas de exploración activa dirigidas a mejorar el tratamiento del cáncer de esófago.
nuevos regímenes combinados: varios fármacos quimioterapéuticos más nuevos han demostrado la capacidad de destruir las células cancerosas del esófago en pacientes de cáncer avanzado., Se están realizando investigaciones para desarrollar y explorar regímenes de quimioterapia de un solo agente o de múltiples agentes, incluidos los taxanos, Gemzar® y otros fármacos quimioterapéuticos más nuevos con o sin radiación en pacientes de cáncer en estadio II.
nuevos regímenes adyuvantes: la quimioterapia y / o radioterapia administrada antes de la cirugía se conoce como terapia neoadyuvante. En teoría, la terapia neoadyuvante puede disminuir el tamaño del cáncer, lo que facilita su extirpación con cirugía., El tratamiento de los pacientes con radioterapia, quimioterapia o ambas terapias después de la cirugía no ha mostrado afectar la supervivencia de los pacientes de cáncer de esófago en estadio II. El desarrollo de nuevos regímenes de tratamiento de quimioterapia multifarmacológica que incorporen terapias nuevas o adicionales contra el cáncer solas o en combinación con radioterapia para su uso como tratamiento es un área activa de la investigación clínica que se lleva a cabo en ensayos clínicos de fase II.,
nuevos regímenes Neoadyuvantes (tratamiento antes de la cirugía): el desarrollo de nuevos regímenes de tratamiento de quimioterapia multifarmacológica que incorporan terapias nuevas o adicionales contra el cáncer es un área activa de la investigación clínica llevada a cabo en ensayos clínicos de fase II. La terapia neoadyuvante puede consistir en quimioterapia sola o en combinación con radioterapia o agentes biológicos. La eficacia potencial de la quimioterapia neoadyuvante y la radioterapia todavía está en estudio en ensayos clínicos, que principalmente evalúan regímenes de quimioterapia combinada más nuevos.,
Tratamiento neoadyuvante y adyuvante: aunque los ensayos clínicos iniciales no han demostrado que este enfoque sea superior a la cirugía sola, los investigadores continúan evaluando la quimioterapia neoadyuvante de dosis baja antes de la cirugía seguida de quimioterapia adyuvante adicional después de la cirugía. En un ensayo clínico más reciente, 42 pacientes de cáncer de esófago en estadio II-IV recibieron tratamiento con dosis bajas de quimioterapia neoadyuvante combinada con radioterapia. Treinta y nueve de los 42 pacientes fueron sometidos a esofagectomía y solo un paciente falleció por problemas relacionados con la cirugía., Después de la cirugía, se administró quimioterapia adicional basada en paclitaxel. En general, el 51% de los pacientes estaban vivos 2 años después del tratamiento y el 91% de los pacientes que lograron una respuesta completa al tratamiento sobrevivieron. Este ensayo clínico indica que la disminución de la dosis de quimioterapia neoadyuvante puede reducir la mortalidad relacionada con la cirugía y la adición de terapia adyuvante con paclitaxel podría mejorar los desenlaces.
