la levotiroxina, la forma sintética de tiroxina, se usa rutinariamente como la forma primaria de reemplazo de la hormona tiroidea en el manejo del hipotiroidismo, una condición que afecta hasta al 7% de la población general. En 2017, la levotiroxina fue el medicamento recetado más comúnmente en los Estados Unidos, superando a los utilizados para la diabetes, la presión arterial y las enfermedades cardíacas.,
el uso de levotiroxina se controla con análisis de sangre tiroidea, cuyos resultados dependen en parte de la estabilidad de los niveles circulantes de hormona tiroidea después de la ingestión oral. Los resultados fluctuantes de la prueba tiroidea requieren ajustes más frecuentes en la dosis de levotiroxina. A su vez, el ajuste constante de la dosis de levotiroxina de un paciente requiere un mayor monitoreo de seguimiento, lo que se asocia con un mayor uso de recursos de atención médica, mayores costos y pérdida de productividad económica debido a la pérdida de tiempo y salarios.,
por lo tanto, ha habido un interés sustancial en garantizar que los pacientes reciban las instrucciones adecuadas para tomar su Levotiroxina, para permitir que el medicamento se absorba de la manera más consistente posible.
pautas actuales
la levotiroxina se absorbe en el intestino delgado y es 70% -80% biodisponible en el individuo eutiroideo. La absorción máxima se logra aproximadamente 2 horas después de la ingestión oral, pero se puede retrasar a 3-4 horas si se ingiere simultáneamente con medicamentos, suplementos o algunos alimentos/bebidas que interfieren.,
como tal, las directrices actuales de la Asociación Americana de tiroides aconsejan a los pacientes que tomen Levotiroxina al menos 60 minutos antes de la primera comida del día o a la hora de acostarse (al menos 3 horas después de la cena), y al menos 4 horas de diferencia de otros medicamentos o suplementos, si es posible.
sustancias que bloquean la absorción
se cree que la interferencia ocurre como resultado de la adsorción física (complejación) entre la sustancia interferente y la levotiroxina en el tracto gastrointestinal., Estos estudios muestran que tomar levotiroxina junto con una sustancia interferente puede disminuir la cantidad de hormona tiroidea que se absorbe hasta en un 50%, aunque el grado de esta interferencia ha sido variable.
Una de las razones de esta variabilidad es que muchos de estos estudios se realizaron en ensayos no aleatorizados y no controlados de cohortes relativamente pequeñas. Algunos de estos efectos se han documentado únicamente en informes de casos individuales.,
Condiciones que afectan la absorción
ciertas condiciones tienen el potencial de reducir aún más la absorción de levotiroxina oral. Si un individuo tiene gastritis relacionada con Helicobacter pylori, gastritis atrófica o enfermedad celíaca, puede ser necesaria una dosis más alta de levotiroxina para superar estos estados de malabsorción.
Las cirugías de bypass gástrico no parecen tener un efecto sustancial sobre las necesidades de levotiroxina, ya que el ieon es el sitio principal de absorción de la hormona tiroidea., Sin embargo, la dosis de levotiroxina utilizada (que se basa en el peso) debe ser monitoreada de cerca y probablemente disminuida después de la cirugía bariátrica y la consiguiente pérdida de peso.
resultados contradictorios
En general, la mayoría de los estudios demuestran que las tabletas orales de levotiroxina se absorben mejor cuando se toman solas. En un ensayo, se asignó al azar a 65 participantes con hipotiroidismo a tomar su Levotiroxina antes del desayuno (es decir, en estado de ayuno), con el desayuno o a la hora de acostarse., Los participantes se adhirieron a cada uno de estos tres regímenes durante 8 semanas y completaron los tres regímenes al final del período total del estudio de 24 semanas. Usando el grado de elevación de TSH en suero como marcador de hipotiroidismo (es decir, cuanto más alta es la TSH, menos levotiroxina se absorbe), el estudio informó que los niveles de TSH eran significativamente más altos cuando se tomaba Levotiroxina con el desayuno o a la hora de acostarse, en comparación con cuando se tomaba Levotiroxina en estado de ayuno.
sin embargo, otros estudios sugieren lo contrario: que las sustancias interferentes pueden no plantear un problema significativo., Un estudio de 84 pacientes mostró que las pruebas de función tiroidea fueron similares si la levotiroxina se tomó 30 minutos antes del desayuno, 1 hora antes de la comida principal del día o a la hora de acostarse.
de manera similar, otro informe no mostró diferencia en los niveles de hormona tiroidea si la levotiroxina se tomó antes del desayuno o a la hora de acostarse en niños. Además, un estudio en los Países Bajos mostró que la levotiroxina tomada a la hora de acostarse en realidad resultó en una mayor absorción de la hormona tiroidea y puntajes de calidad de vida más altos que en aquellos que tomaron Levotiroxina por la mañana.,
absorción de formulaciones líquidas y en Gel
Las formulaciones de levotiroxina líquidas y en gel blando administradas por vía oral se han introducido en muchos países en la última década, incluidos los Estados Unidos., Debido a que muchas de estas formulaciones no contienen aditivos comunes como tintes, azúcares, glicerol, alcohol, lactosa y otros rellenos, tienen el potencial de ser absorbidos más rápidamente en el tracto gastrointestinal, y el problema de sustancias interferentes que se complejan con tabletas sólidas de levotiroxina o la presencia de trastornos intestinales malabsortivos posiblemente se puede evitar con su uso.,
de hecho, varios estudios han reportado que los resultados de las pruebas de función tiroidea sérica fueron similares si se tomaron Levotiroxina líquida o cápsulas de gel blando junto con el desayuno o hasta 30 minutos antes del desayuno.
en un metaanálisis de ocho estudios, las concentraciones séricas de TSH fueron generalmente más bajas con levotiroxina líquida versus tableta en pacientes con un trastorno malabsortivo gastrointestinal, lo que sugiere que la formulación líquida es capaz de superar los procesos de absorción intestinal alterada.,
Pensamientos finales
tiene sentido aconsejar a los pacientes que toman Levotiroxina oral que su medicamento puede no ser totalmente absorbido si se toma junto con o muy cerca en el tiempo de ciertas sustancias. Los pacientes deben ser asesorados sobre los tipos de sustancias que pueden perjudicar la absorción, reconociendo que esto no ocurrirá en todos los pacientes, incluso si la levotiroxina y estas sustancias se toman simultáneamente.
quizás lo más importante a recordar es que algunos pacientes toman las instrucciones de su médico bastante literalmente., Como tal, se deben tener en cuenta las consideraciones prácticas y la atención al paciente en general. Hago hincapié en que poner una alarma para despertarse en medio de la noche solo para poder tomar levotiroxina mucho antes del desayuno es perjudicial para el sueño y la salud, y que esto no debe hacerse.
si el estilo de vida diario y la preferencia del paciente es tomar la levotiroxina inmediatamente al despertar, que es 30 minutos antes del desayuno, yo alentaría esto., Sin embargo, esta práctica debe ser relativamente constante día a día, de modo que cualquier malabsorción potencial que ocurre con el desayuno ocurre en un grado similar cada día y se puede superar con una dosis ligeramente más alta de levotiroxina según sea necesario.
esta práctica también se referiría a los pacientes que prefieren tomar su Levotiroxina a la hora de acostarse. Mientras la práctica y el período mínimo de tiempo después de comer La última comida del día sean consistentes, las concentraciones séricas de TSH probablemente serían relativamente estables.,
también es importante aclarar que una dosis más alta de levotiroxina no es necesariamente perjudicial siempre y cuando las pruebas séricas de hormona tiroidea se mantengan consistentemente en el objetivo, ya sea que ese objetivo sea la supresión de TSH en pacientes con cáncer de tiroides o niveles normales de TSH en pacientes sin cáncer.
finalmente, hay una necesidad de más investigación sobre el momento óptimo del uso de levotiroxina., Como describen las pautas de hipotiroidismo de la American Thyroid Association, ningún estudio a largo plazo ha examinado la capacidad de los pacientes para cumplir con los diversos regímenes de cronometraje recomendados, los resultados clínicos de tomar levotiroxina a diferentes horas del día y los efectos para la salud de las concentraciones séricas de TSH que varían constantemente.
El Dr. Leung forma parte de la Junta Directiva de la American Thyroid Association (Ata) y es editor jefe de clinical Thyroidology, una de las revistas de la ata.,
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