Discussion
en este estudio de pacientes ≥75 años, la edad per se no fue identificada como un predictor independiente de mortalidad. La mayoría de los estudios que investigan los factores pronósticos de gravedad en la NAC en adultos involucraron cohortes de pacientes con un rango de edad completo o un límite de edad superior., Estos estudios proporcionan una fuerte evidencia de la Asociación del aumento de la edad con la mortalidad, como se refleja en la ponderación dada a la edad en el índice de gravedad de la neumonía (PSI) propuesto por Fine et al. 8. Por ejemplo, cuando se aplicó a este estudio, la gran mayoría de los pacientes fueron estratificados a las clases de riesgo PSI IV y V (47% y 49% de los casos respectivamente y 44% y 42% de los controles), principalmente como consecuencia de la edad.
por el contrario, los estudios realizados exclusivamente en pacientes de edad avanzada han arrojado resultados contradictorios en cuanto a la Asociación de la edad avanzada con la mortalidad. Conte et al., 9 un amplio estudio retrospectivo reciente realizado en los EE.UU. utilizando una base de datos de Medicare de pacientes ≥65 años identificó la edad ≥85 años como un factor pronóstico independiente 9. Sin embargo, la mortalidad global en esa cohorte de pacientes fue de solo el 9%, que fue mucho menor en comparación con otros estudios en los que las tasas de mortalidad notificadas en pacientes ancianos con NAC oscilaron entre el 14-33% 5, 10, 11. Por el contrario, los estudios prospectivos de NAC en ancianos realizados en Europa han tendido a no encontrar asociación entre la edad y la mortalidad 4, 5, 10, 11. El presente estudio apoya esta opinión., Una posible explicación para esta observación es que dentro de la población anciana, los más frágiles tienden a morir a edades más jóvenes, por lo tanto, los sobrevivientes mayores tienden a ser más saludables. El apoyo para esto se puede encontrar en Horiuchi y Wilmoth 12 gran estudio longitudinal de la relación de la mortalidad con décadas de edad en dos grandes cohortes de población, una Sueca y la otra Japonesa 12. Mostraron que la mortalidad por todas las causas aumentó con el aumento de la edad hasta alrededor de la edad de 75 años. Posteriormente, se observó una desaceleración en la tasa de mortalidad., Este hallazgo se mantuvo cuando solo se consideraron las muertes por neumonía.
los resultados actuales no sugieren un efecto independiente de las enfermedades comórbidas en la mortalidad. No hubo diferencia en la presencia o extensión de las enfermedades comórbidas en los casos en comparación con los controles. Desafortunadamente, la comparación con otros estudios se ve obstaculizada por la falta de una definición coherente de «enfermedades comórbidas» y las dificultades para calificar la gravedad de cada una de estas enfermedades., Sin embargo, actualmente existen al menos otros cinco estudios de NAC en ancianos, dos realizados en unidades de Cuidados Intensivos, que no han encontrado ninguna asociación entre enfermedad comórbida y mortalidad 4, 5, 10, 11, 13.
la frecuencia respiratoria, la urea sanguínea y la confusión no se asociaron de forma independiente con la mortalidad; los factores clave que componen el score de gravedad de la mortalidad de la BTS. La ausencia de pirexia fue un factor pronóstico importante que confirma el hallazgo de otros estudios que utilizaron solo análisis univariable 10, 14, 15 o un pequeño número de pacientes 11., La ausencia de una respuesta febril a la infección puede reflejar una respuesta inmunitaria deteriorada. Se ha notificado que los pacientes de edad avanzada tienen una respuesta inmune deprimida a la infección y pueden estar particularmente en riesgo de sucumbir a una infección abrumadora 16.
El valor de la frecuencia del pulso como predictor independiente de mortalidad en NAC fue descrito por Fine et al. 17. En su estudio de adultos de todas las edades con NAC, se utilizó una tasa de ≥125·min−1 como nivel de corte, mientras que el presente estudio identificó una tasa de ≥95·min-1 como indicador de un alto riesgo de mortalidad., La importancia de esta diferencia en el valor de corte no está clara. La taquicardia es un signo clínico fácil y fácilmente medido, pero es un hallazgo inespecífico influenciado por muchos factores. Por lo tanto, la implicación clínica de la taquicardia por sí sola, cualquiera que sea el nivel de corte, es menos obvia, aunque puede ser útil para identificar a los pacientes gravemente enfermos.
se demostró que los cambios en la RXC bilateral o la presencia de un derrame son predictores de mortalidad. Este hallazgo es consistente con reportes de otros estudios 5, 18., En los ancianos, donde las características de presentación son a menudo inespecíficas, el CXR proporciona al clínico evidencia objetiva de la extensión de la infección. Por lo tanto, aunque solo una pequeña proporción (22%) de los casos presentaron signos de RXC de compromiso bilateral o derrame, es probable que esta sea una característica clínica importante y valiosa en la evaluación de la gravedad de la enfermedad.
El BTS y las reglas del BTS modificado tuvieron un mal desempeño en los ancianos. Del mismo modo, el gran estudio retrospectivo de Conte et al. 9 y más recientemente un estudio prospectivo de Ewig et al., 19 de 168 pacientes ≥65 años ingresados en un hospital de atención primaria en Alemania, encontraron que la regla BTS tenía una sensibilidad de apenas 50,3% y 65% respectivamente 9, 19. Como la regla BTS se derivó del estudio multicéntrico BTS CAP de 1987 que solo incluyó adultos de 18 a 74 años 3, 20, tal vez no sea sorprendente que esta regla no se haya demostrado que funcione tan bien en pacientes mayores. En un estudio de derivación realizado por Neill et al. 7, La regla BTS modificada tuvo una sensibilidad del 95% y una especificidad del 71%., Ese estudio no tenía un límite de edad superior (rango 18-97 años), pero la edad media de la cohorte del estudio fue de solo 58 años. Por lo tanto, no se puede considerar que la regla BTS modificada haya sido evaluada adecuadamente en pacientes de edad avanzada en ese estudio. Se reconoce que los estudios de validación y retrospectivos describen peores resultados para las reglas de predicción y explicarían en parte los resultados obtenidos en comparación con los estudios de derivación prospectiva para el BTS y las reglas del BTS modificadas., Sin embargo, los resultados actuales, junto con la evidencia de otros estudios, también sugieren que estas reglas de predicción funcionan menos bien en pacientes ≥75 años.
aunque se encontró que la apirexia, la taquicardia y la presencia de cambios adversos en la RXC en el momento del ingreso hospitalario se asociaron de forma independiente con la mortalidad, la frecuencia de estas características en sobrevivientes y no sobrevivientes no fue suficientemente diferente para permitir su uso como factores discriminantes. Por lo tanto, es difícil predecir el pronóstico en estos pacientes., En vista del amplio espectro de salud preexistente en esta población, que va desde la independencia total hasta la dependencia completa, es probable que alguna medida del Estado de salud sea un elemento importante en cualquier modelo pronóstico 21. Las lecciones aprendidas de la especialidad de Oncología, donde el estado funcional juega un papel clave en la evaluación del riesgo, posiblemente deberían probarse y aplicarse a pacientes mayores con NAC 22, 23.
La principal debilidad de este estudio es su diseño retrospectivo. Por consiguiente, la recopilación de algunos datos era incompleta., En algunos casos, las enfermedades comórbidas como la enfermedad obstructiva crónica no reconocida de las vías respiratorias pueden haber permanecido sin diagnosticar. Sin embargo, no hay razón para esperar que esto tenga un gran impacto en los hallazgos, ya que es poco probable que cualquier enfermedad comórbida que permaneció sin diagnosticar durante el ingreso hospitalario haya sido grave. Los autores no pudieron examinar la contribución de los resultados de los gases sanguíneos a la mortalidad, ya que solo se registraron 35 casos y 36 controles. Esto refleja la práctica en muchos hospitales con sede en el Reino Unido, de solo analizar gases sanguíneos si se considera clínicamente indicado., Con base en los datos disponibles, no se observó asociación entre la tensión de oxígeno en sangre arterial y la mortalidad (p=0,2). Como la proporción de casos y controles con datos faltantes fue similar, los autores creen que esta debilidad no invalida los resultados. Por el contrario, el diseño caso-control permitió el estudio de un gran número de casos, reduciendo así el problema de asociaciones espurias derivadas del sobreajuste de datos durante el análisis multivariado 24.
