perspectiva histórica y global
Este artículo resumirá los procedimientos quirúrgicos electivos que se utilizaron históricamente para la enfermedad de úlcera péptica y las consecuencias de dicha cirugía. Estos procedimientos son ahora casi obsoletos, pero puede haber algunos pacientes de edad avanzada que habrán tenido dicha cirugía.
también describirá las indicaciones para la cirugía de emergencia para úlceras pépticas y la morbilidad y mortalidad resultantes.,
el análisis de datos del Reino Unido y los EE.UU. muestra que la cirugía electiva para la enfermedad de úlcera péptica ha «prácticamente desaparecido». Esto se atribuye a los medicamentos antiácidos, el tratamiento de Helicobacter pylori y la conciencia del efecto erosivo gástrico de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Sin embargo, la necesidad de cirugía electiva estaba disminuyendo incluso antes de que se produjeran estos tratamientos, lo que sugiere un cambio en la historia natural de la úlcera péptica.,
sin embargo, hay algunos pacientes ancianos todavía vivos que han tenido cirugía electiva, por lo que es útil conocer los efectos de los procedimientos.
Además, la tasa de cirugía de urgencia por enfermedad de úlcera péptica, aunque infrecuente, se ha mantenido casi constante desde la década de 1980. las principales indicaciones para cirugía de urgencia son la hemorragia y la perforación. La estenosis con obstrucción del flujo gástrico y posible cambio maligno son indicaciones menos comunes.
el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, el consumo de cocaína y el VIH son factores de riesgo para la perforación de una úlcera péptica.,
en algunas partes del mundo desarrollado se estima que el 90% de los niños están infectados con H. pylori a la edad de 5 años. Se plantea la hipótesis de que esto conduce a altas tasas de enfermedad de úlcera péptica, aunque los datos son difíciles de obtener.
indicaciones para cirugía
las opciones para úlceras malignas se discuten en el artículo separado sobre cáncer gástrico.
procedimientos quirúrgicos electivos
se han evaluado varios procedimientos electivos para ulceración péptica. Las operaciones que se han utilizado tradicionalmente son:
- gastrectomía Billroth I.,
- gastrectomía Billroth II o Pólya.
- vagotomía Truncal y piloroplastia.
- vagotomía Altamente selectiva.
Las úlceras gástricas fueron en el pasado mejor eliminadas junto con la zona secretora de gastrina del antro (lograda por la gastrectomía de Billroth I).
Las úlceras duodenales se trataron ya sea mediante la eliminación del cuerpo y la menor curva del estómago (donde se produce principalmente la secreción ácida) o mediante la división de los vagos. Como esto podría interferir con el vaciado gástrico, se realizó con gastroyeyunostomía o piloroplastia., La gastroyeyunostomía sola se usaba ocasionalmente en pacientes ancianos, pero a menudo se complicaba por úlceras estomacales. En teoría, esto logró la curación de la úlcera mediante la introducción de secreciones alcalinas del yeyuno. La gastrectomía parcial con anastamosis gastroyeyunal se llama gastrectomía Pólya.
Las gastrectomías parciales son reemplazadas en gran medida por las operaciones de vagotomía, pero se pueden encontrar muchos pacientes que tuvieron este tipo de operaciones hace muchos años., Hoy en día, incluso las operaciones de reparación de úlceras perforadas a menudo se realizan laparoscópicamente y puede haber un menor riesgo de complicaciones inmediatas en pacientes de bajo riesgo. La resección gástrica también se puede lograr laparoscópicamente.
complicaciones después de la cirugía electiva
Las complicaciones pueden ocurrir poco después de la cirugía. Las complicaciones tempranas generalmente ocurren mientras el paciente todavía está en el hospital e incluyen infecciones de heridas, fugas anastomóticas o recurrencia de sangrado.,
Las complicaciones tardías varían según el procedimiento quirúrgico, pero generalmente son más marcadas después de la gastrectomía parcial que después de la vagotomía. La vagotomía truncal simple conduciría al fracaso del vaciamiento gástrico y así un procedimiento del drenaje tal como piloroplasty se realiza pero esto lleva al control pobre del flujo gástrico de la salida. Se supone que la vagotomía altamente selectiva resuelve el problema, ya que no requiere un procedimiento de drenaje. Se requiere gran habilidad para obtener suficiente denervación para curar la úlcera, pero no demasiado para causar un retraso en el vaciado gástrico., La vagotomía altamente selectiva tiene una incidencia mucho menor de complicaciones pero una incidencia significativamente mayor de recidiva.
Las complicaciones tardías después de la cirugía de úlcera péptica incluyen:
- ulceración recurrente.
- diarrea.
- Síndrome de Dumping.
- deficiencia de hierro, deficiencia de vitamina B12, deficiencia de folato.
síndromes Post-gastrectomía
el estómago transforma la ingesta intermitente de alimentos en una liberación más gradual en el duodeno y el intestino delgado, así como iniciar el proceso de digestión., El control del vaciamiento gástrico es tanto neuronal como hormonal. Los síndromes posteriores a la gastrectomía incluyen:
- Síndrome de pequeña capacidad o «estómago pequeño»: esto se asocia con saciedad después de solo comidas de tamaño moderado y puede asociarse con pérdida de peso y disminución del apetito.
- Síndrome de Dumping – puede ser temprano o tarde, como se establece con más detalle en el epígrafe «síndrome de Dumping», a continuación.
- gastritis biliar y vómitos biliosos – pueden ocurrir particularmente después del vaciado del asa aferente de una gastrectomía Pólya en el remanente estomacal.,
- Síndrome de bucle ciego (a veces llamado síndrome de estasis o síndrome de bucle estancado) – esto afecta la digestión y la absorción, causando:
- hinchazón, pérdida de apetito, dolor abdominal y náuseas.heces grasas (esteatorrea).
- diarrea con pérdida de peso.
- alimentos que no pueden moverse a través de la sección de derivación del intestino, produciendo un síndrome de sobrecrecimiento bacteriano. Las bacterias pueden producir toxinas, así como interferir con la absorción de nutrientes.
- La anemia suele ser el resultado de una deficiencia de hierro por falta de absorción de hierro., También puede ocurrir con pérdida del factor intrínseco y menos absorción de B12 (típicamente alrededor de dos años después de la gastrectomía total).
- La esteatorrea ocurre particularmente con un asa aferente larga cuando los alimentos grasos se absorben menos bien.
- ulceración Estomal puede ocurrir después de la gastrectomía por úlcera duodenal.
- enfermedad metabólica ósea.,
síndromes Postvagotomía
la vagotomía altamente selectiva tiene como objetivo mantener los nervios de Latarjet (ramas del nervio vago que suministran el esfínter pilórico) y obviar la necesidad de un procedimiento de drenaje acompañante (generalmente piloroplastia). Las complicaciones posteriores incluyen:
- esteatorrea y diarrea, que son comunes después de la vagotomía (aunque esto es un problema menor después de la vagotomía altamente selectiva). A menudo tales síntomas son transitorios o episódicos. Sin embargo, en aproximadamente el 2% de los casos los síntomas son graves o persistentes.,
- ulceración Estomal, que puede ocurrir particularmente si la vagotomía es incompleta.
síndrome de Dumping
Este es el más problemático de los síndromes después de la cirugía para erradicar la úlcera péptica. El síndrome de Dumping es una complicación frecuente de la cirugía esofágica, gástrica o bariátrica.
Hay un rápido vaciado gástrico, con la entrega al intestino delgado de una proporción significativa de alimentos sólidos como partículas grandes que son difíciles de digerir., Esto hace que el exceso de líquido intravascular se traslade a la luz intestinal, lo que resulta en síntomas cardiovasculares, liberación de varias hormonas gastrointestinales y pancreáticas e hipoglucemia postprandial tardía.
dumping temprano
el dumping temprano causa síntomas 30-60 minutos después de una comida. Los síntomas tempranos del dumping incluyen síntomas gastrointestinales y vasomotores. Los síntomas incluyen:
- deseo de acostarse (con fatiga, desmayo y posiblemente síncope).
- Palpitaciones.
- dolor de Cabeza.
- Lavado.
- plenitud Epigástrica.,
- Náuseas, vómitos y diarrea.
- calambres abdominales y borborygmi (gorgoteo abdominal o sonidos retumbantes).
dumping tardío
el dumping tardío ocurre entre una y tres horas después de una comida. Los síntomas de dumping tardío son el resultado de una hipoglucemia reactiva. Los síntomas incluyen:
- sudoración y temblor.
- hambre.
- Dificultad para concentrarse e incluso reducción del nivel de conciencia.,
malabsorción
causas
La falta de absorción de nutrientes esenciales puede ser causada por una combinación de factores:
- mala ingesta dietética (como resultado, por ejemplo, de hinchazón y disminución del apetito).
- prisa Intestinal (con, por ejemplo, cambios en la flora intestinal en síndromes de asa ciega).
- factor intrínseco reducido (por ejemplo. después de la gastrectomía).
- Reducción de la secreción ácida (después de la gastrectomía).,
Características de presentación
Estas pueden ser vagas y el inicio suele ser lento:
- La anemia por deficiencia de hierro puede ir acompañada de fatiga. FBC mostrará una anemia microcítica, hipocrómica y ferritina será baja.
- La deficiencia de folato causará macrocitosis y anemia macrocitica. La ingesta deficiente y los síndromes de bucle ciego son probablemente los culpables de este problema común.
- La anemia perniciosa se produce después de una gastrectomía parcial. La producción del factor intrínseco se reduce (y por lo tanto la absorción de B12). Esto produce una anemia macrocítica.,
- un cuadro mixto resulta de una combinación de deficiencias en hierro, B12 y folato.
- La ingesta crónica de un número inadecuado de calorías causará pérdida de peso e incluso pérdida muscular.
Los pacientes que han tenido dicha cirugía necesitan seguimiento a largo plazo con pesaje periódico, FBC, ferritina, folato y niveles de B12.
manejo
- Las comidas pequeñas y frecuentes pueden permitir una ingesta adecuada de nutrientes y reducir el síndrome de dumping. Evite los azúcares simples y reduzca la ingesta de líquidos con las comidas.
- suplementos de hierro y ácido fólico pueden ser necesarios.,
- inyecciones de hidroxocobalamina para prevenir la deficiencia de vitamina B12.
- La Acarabosa puede reducir la absorción de glucosa y ayudar a prevenir el vertido tardío, pero también puede agravar la hinchazón y la diarrea.
- la octreotida es un antagonista de la somatostatina que puede inhibir la liberación de insulina y varias hormonas peptídicas intestinales. Los ensayos han demostrado beneficio en el síndrome de dumping grave, pero no está autorizado para este propósito.
- Son posibles varias reconstrucciones quirúrgicas, de las cuales la más conocida es la gastroyeyunostomía en y de Roux., Los síntomas pueden mejorar con el tiempo, por lo que la cirugía correctiva no debe realizarse sin dar tiempo.
procedimientos quirúrgicos de emergencia
- Se puede intentar la hemostasia endoscópica en hemorragias digestivas altas donde el paciente no está comprometido.
- si se necesita cirugía, se suele coser un parche omental sobre la perforación (una omentopexia de Graham). Esto se puede hacer laparoscópicamente o en la laparotomía. La terapia médica para la erradicación de H. pylori generalmente sigue., Si la perforación es demasiado grande para ser parcheada, se puede necesitar una gastroyeyunostomía en y de Roux o una gastrectomía subtotal.
- Para pequeñas perforaciones que son difíciles de localizar, el colorante de cloruro de metiltioninio (azul de metileno) se puede introducir a través de un tubo nasogástrico.
- La sutura Simple de la perforación se mostró generalmente ineficaz, con una alta probabilidad de necesitar una nueva operación, a partir de los datos de los años 1970 y 1980.,
el advenimiento de los nuevos medicamentos anticoagulantes orales, que en la actualidad no tienen un antídoto, puede presentar dificultades en el manejo futuro de la hemorragia o perforación de úlceras pépticas.
