por Alicia Minns, MD
Introducción
la Ciguatera es una de las causas más comunes de enfermedades transmitidas por los alimentos relacionadas con los peces en los Estados Unidos. Es causada por toxinas que se acumulan en la carne de grandes peces depredadores que se encuentran en los océanos tropicales. El nombre ciguatera se deriva del nombre español cigua para el caracol de mar Turbo pica que se encuentra en las Antillas españolas del Caribe., Este síndrome neurotóxico ha sido reconocido a lo largo de la historia, con uno de los primeros casos que probablemente se informó en el siglo 4 cuando Alejandro Magno se negó a permitir que sus soldados comieran pescado. Uno de los primeros registros escritos de sospecha de envenenamiento por ciguatera es del diario del Capitán William Bligh, quien describió síntomas consistentes con ciguatera en 1789 después de comer mahi-mahi. Además, también fue muy posiblemente ciguatera que fue ilustrado por el capitán James Cook mientras navegaba en el Resolution en el Pacífico Sur en 1774.,
de los casos reportados, el 75% (excepto en Hawai) involucran a la barracuda, pargo, gato o mero. Los portadores hawaiianos de la toxina incluyen a los comederos de fondo con pico de loro y a los peces cirujano, particularmente aquellos que habitan en aguas con poblaciones altas de dinoflagelados, como los que tienen arrecifes de coral perturbados. También se han notificado casos de ciguatera tras la ingestión de salmón criado en granjas. Hay un reporte de ciguatera por consumo de medusas.,
presentación del caso
Un varón de 24 años desarrolló náuseas, vómitos y heces blandas 12 horas después de comer pez loro durante un viaje a las Islas Cook. Sus síntomas fueron seguidos de fatiga, debilidad generalizada y prurito extremo. También tenía parestesias de la boca y las extremidades, y alodinia fría. La mayoría de sus síntomas se resolvieron después de 4 semanas, sin embargo, la alodinia fría persistió durante varios meses.
Preguntas
- ¿Cuál es el mecanismo de acción de la toxina que causa la ciguatera?,
- ¿Cuál es la presentación clínica típica de la intoxicación por peces ciguatera?
- ¿Cómo se trata mejor ciguatera?
Epidemiología
la intoxicación por ciguatera es una causa importante de enfermedades transmitidas por los alimentos y es endémica en todas las regiones subtropicales y tropicales del Indo-Pacífico y el Caribe. Más de 400 especies de peces han sido implicadas en la causa de la PPC. En los Estados Unidos, la PPC es una intoxicación alimentaria no bacteriana prominente asociada con el pescado, solo superada por el escombroide, y se han notificado casos en muchos estados., Los brotes de ciguatera son mayores entre los meses de abril y agosto. En las zonas endémicas, la incidencia se estima entre 500 y 600 casos por cada 10.000 personas. En todo el mundo, la ciguatera puede afectar a más de 50.000 personas cada año. La mayoría de los casos en los Estados Unidos ocurren en Hawái y Florida, con la incidencia en Florida estimada en cinco casos por cada 10,000 personas. La incidencia real de la PPC es difícil de determinar debido a la falta de información. Se cree que solo del 2% al 10% de los casos de PPC se notifican a las autoridades sanitarias., Los brotes de ciguatera se han asociado con la ingestión de peces de aguas cálidas que habitan en arrecifes capturados en la zona entre las latitudes de aproximadamente 30 y 35 grados. Además, el advenimiento de la congelación repentina y el envío de pescado a todo el mundo ha dado lugar a varios casos de ciguatera en zonas no endémicas.
Fisiopatología y farmacocinética
se cree que el dinoflagelado de algas verde azulado y libre Gambierdiscus toxicus es responsable de la producción de ciguatoxinas. G. toxicus se adhiere a superficies de coral muertas y algas marinas que son consumidas por peces herbívoros más pequeños., Aunque G. toxicus es muy probablemente responsable de la mayoría de las ciguatoxinas encontradas en los peces, la cianobacteria Trichodesmium erythraeum puede producir precursores de las toxinas que pueden generar el síndrome de ciguatera. Otros dinoflagelados también pueden generar toxinas que juegan un papel en el síndrome de ciguatera. Los peces de arrecife más grandes se comen a los peces más pequeños contaminados, convirtiéndose así en vectores, ya que la ciguatoxina se bioconcentraen la cadena alimentaria. Durante mucho tiempo se ha asumido que los peces más pequeños dentro de una especie dada son más seguros para comer que los más grandes., Sin embargo, un estudio reciente que tomó muestras de diferentes especies de la Polinesia francesa no encontró ninguna relación entre la toxicidad de los peces y el tamaño observado. Aunque todo el pescado es tóxico, se considera que las vísceras (particularmente el hígado) y las huevas llevan las concentraciones más altas de toxina.
se ha sugerido que la proliferación de algas tóxicas puede ser provocada por la contaminación del agua de una serie de fuentes, incluyendo desechos industriales, escorrentía de campos de golf, compuestos metálicos, restos de barcos u otros contaminantes., En las Islas Marshall (Micronesia), como consecuencia de los ensayos nucleares, la incidencia del plancton productor de toxinas se ha triplicado. Se han hecho observaciones similares con respecto a diversas actividades militares (vertimiento y explosivos) en las Islas Line y las Islas Gilbert (Kiribati, Pacífico Central), el atolón Hao (Archipiélago de Tuamotu, Polinesia Francesa), Las Islas Gambier (Polinesia francesa) y otras. Otra causa de la proliferación de dinoflagelados tóxicos puede ser la transferencia y el vertido de agua de lastre de grandes buques oceánicos.,
tres ciguatoxinas principales (CTX-1, CTX-2 y CTX-3) se encuentran generalmente en la carne y las vísceras de los peces ciguatéricos. Cada uno se encuentra en concentraciones variables, lo que puede explicar la inconsistencia de los signos y síntomas clínicos notificados. Las ciguatoxinas son potentes toxinas del Canal Na+ y ejercen sus efectos activando los canales na + sensibles al voltaje. Los canales Na se abren en los potenciales de membrana en reposo, lo que conduce a la activación espontánea de las neuronas, dando lugar a los signos y síntomas neurológicos de ciguatera., Los estudios electrofisiológicos de los nervios sural y peroneal común en humanos con ciguatera, que demostraron una reducción del tacto ligero, el dolor y la sensación vibratoria en las extremidades, mostraron una prolongación de los períodos refractario absoluto, refractario relativo y supernormal. Estos hallazgos sugieren indirectamente que la CTX puede prolongar anormalmente la apertura del canal de sodio en las membranas nerviosas.
todas las toxinas identificadas asociadas con la ciguatera no se ven afectadas por la liofilización, el calor, el frío y el ácido gástrico y no afectan el olor, el color o el sabor del pescado., Hay alguna evidencia de que los métodos de cocción pueden alterar las concentraciones relativas de las diversas toxinas. Por ejemplo, hervir la carne de pescado eliminará las toxinas solubles en agua, pero freír o asar la carne puede aumentar la toxicidad de las toxinas solubles en lípidos como resultado de la liberación de componentes solubles en lípidos de los compuestos celulares a los que normalmente se unen.
presentación clínica
la PPC se asocia con síntomas y signos gastrointestinales, cardiovasculares, neurológicos y neuropsiquiátricos. La comida que contiene ciguatoxinas es generalmente poco notable en sabor y olor., Los síntomas pueden desarrollarse a los pocos minutos de la ingestión, aunque generalmente ocurren entre 2 y 6 horas después de la comida. Casi todas las víctimas desarrollan síntomas a las 24 horas. La gravedad de los síntomas parece seguir un patrón dosis-dependiente, con las víctimas que comen porciones más grandes de pescado ciguatóxico experimentando síntomas más graves. Además, hay concentraciones variables de ciguatoxina dentro de un pez, dependiendo del tamaño, la edad y la parte consumida, con concentraciones más altas en las vísceras, especialmente el hígado, el bazo, las gónadas y las huevas.,
los síntomas iniciales más comunes reportados en los casos de ciguatera incluyen gastroenteritis aguda, con calambres abdominales, náuseas, vómitos y diarrea. Estos síntomas rara vez persisten durante más de 24 horas, pero pueden requerir reanimación con líquidos. El dolor de cabeza es un síntoma común, y las víctimas a menudo se quejan de experimentar un sabor metálico. En un brote clínico bien descrito que afectó a un grupo de buceadores que consumieron trucha de coral (Cephalopholis miniatus), los síntomas más comunes fueron debilidad, sensibilidad al frío, parestesias, una sensación gustativa de carbonatación y mialgias., Dos hombres que sufrían de intoxicación por ciguatera tenían eyaculación dolorosa con uretritis, que a su vez puede haber inducido dispareunia (ardor pélvico y vaginal) en sus parejas femeninas después del coito. En un brote de Carolina del Norte en 2007, seis de los siete pacientes sexualmente activos informaron inicio de relaciones sexuales dolorosas comenzando en los primeros días después del inicio de la enfermedad. Aunque se ha documentado la transmisión sexual de la ciguatoxina, las relaciones sexuales dolorosas como consecuencia de la intoxicación por peces ciguatera no se describen comúnmente., Los síntomas neurológicos parecen desarrollarse después de los síntomas gastrointestinales iniciales. Por lo general, las parestesias y las mialgias se observan en las primeras 24 horas y normalmente se resuelven entre 48 y 72 horas después de la ingestión de ciguatoxinas, aunque se han notificado casos de síntomas neurológicos que persisten durante semanas o meses.
muchos informes de casos de ciguatera describen síntomas de una percepción sensorial de» reversión fría y caliente » y dientes sueltos y doloridos. Aunque la presencia de estos síntomas es sugestiva de ciguatera, su ausencia no excluye la posibilidad de la enfermedad., Este síntoma peculiar puede tener un retraso en el inicio de 2 a 5 días, puede durar meses después de la ingestión. Estos síntomas se asocian comúnmente con una polineuropatía, que afecta predominantemente a fibras sensoriales pequeñas. El prurito es otra sensación vaga pero a menudo descrita en las víctimas de ciguatera y puede persistir durante semanas y ser exacerbado por cualquier actividad que aumente la temperatura de la piel (flujo sanguíneo), como el ejercicio o el consumo de alcohol.
La taquicardia y la hipertensión se describen a menudo en la intoxicación por ciguatera, en algunos casos después de bradicardia transitoria e hipotensión, que puede ser grave., Se producen alucinaciones, sofocos, parálisis flácida y fiebre, pero son poco frecuentes. Las reacciones más graves tienden a ocurrir en personas previamente afectadas por la enfermedad. Las personas gravemente afectadas pueden presentar síntomas intermitentes durante un máximo de 6 meses, con una disminución gradual de la frecuencia y la intensidad. Puede haber cierta variabilidad regional en los síntomas de presentación. Reaparición o empeoramiento de los síntomas después del consumo de alcohol., Aunque tanto los efectos gastrointestinales como neurológicos son las características distintivas de la intoxicación por ciguatera, existen diferencias regionalmente dependientes en la presentación clínica. Los efectos neurológicos predominan en la región del Indo-Pacífico, mientras que los síntomas gastrointestinales predominan en el Caribe.
Se desconoce si la ciguatoxina atraviesa la placenta, pero las exposiciones durante el embarazo han dado lugar a resultados fetales normales. Se ha notificado transmisión a través de la leche materna., En los niños pequeños, los síntomas de la intoxicación por ciguatera pueden no ser más específicos que la irritabilidad, la alteración del sueño, las náuseas y los vómitos. Otros síntomas reportados incluyen espasmo carpopedal, ptosis e inconsolabilidad.
se ha notificado una tasa global de mortalidad del 0,1% al 12% con ciguatera, pero el porcentaje más bajo parece más probable con los cuidados médicos de apoyo modernos. La muerte generalmente se atribuye a la parálisis respiratoria.
diagnóstico
El diagnóstico de intoxicación por ciguatera se basa en los síntomas clínicos., El diagnóstico diferencial incluye envenenamiento paralítico por mariscos, meningitis eosinofílica, botulismo tipo E, envenenamiento por insecticida organofosforado, envenenamiento por tetrodotoxina e hiperventilación psicógena. La disestesia relacionada con la temperatura también se ha notificado en la intoxicación neurotóxica por mariscos (NSP) por consumo de mariscos contaminados con brevetoxina. Por lo tanto, la NSP debe ser considerada en el diagnóstico diferencial. El folclore poco confiable utilizado en el pasado para ayudar a predecir los mariscos ciguatóxicos incluye el Consejo de que un pez solitario (separado de la escuela) no debe comerse., Otros mitos incluyen hormigas y tortugas se niegan a comer pescado ciguatóxico, que una rebanada delgada de pescado ciguatóxico no muestra un efecto arco iris cuando se sostiene al sol, y que una cuchara de plata se empaña en una olla con pescado ciguatóxico. La ciguatoxina puede detectarse en la carne de los peces mediante dos técnicas de inmunoensayo, un bioensayo de ratón en el que se inyecta una muestra de los peces por vía intraperitoneal en un ratón, y un ensayo rápido de IgG. Los inmunoensayos rápidos han reemplazado en gran medida el uso de ratones y otras pruebas arcaicas., Desafortunadamente, las pruebas para la ciguatoxina todavía tienen un beneficio clínico limitado porque la mayoría de las instituciones no tienen el equipo necesario para su desempeño. Además, múltiples individuos que presentan la misma sintomatología que es consistente con la PPC después de consumir el mismo pescado apoyan fuertemente el diagnóstico.
tratamiento
si es posible, se debe obtener una parte de los peces implicados en caso de que se pueda realizar un análisis de ciguatoxinas. El tratamiento de la intoxicación por ciguatera es principalmente de apoyo., Para la deshidratación puede ser necesaria una hidratación intravenosa con reemplazo de cristaloides y electrolitos. La hipotensión severa o refractaria puede requerir un vasopresor. Los antieméticos como ondansetrón pueden ser beneficiosos. La atropina ha demostrado ser eficaz en pacientes con bradicardia sintomática. La descontaminación gástrica rara vez está indicada, ya que la presentación suele ser tardía y ya se ha producido gastroenteritis. El carbón activado puede unirse a parte de la toxina en el tracto gastrointestinal, pero esto no es útil cuando la presentación es más de 1 a 2 horas después de la exposición.,
muchos remedios tradicionales se han utilizado durante siglos para tratar la ciguatera. El edrofonio, la neostigmina, los corticosteroides, la pralidoxima, el ácido ascórbico, la piridoxina (vitamina B6), El ácido salicílico, la colchicina y el complejo de vitamina B se han probado con éxito variable; sin embargo, actualmente no hay apoyo clínico para estas modalidades. También se han administrado anestésicos locales como la lidocaína para el tratamiento de la ciguatera. Estos agentes son bloqueadores efectivos de la afluencia de sodio y pueden antagonizar los efectos del canal de sodio de la ciguatoxina., Además, la amitriptilina se ha utilizado por sus efectos de bloqueo del canal de sodio, así como por sus potentes efectos antimuscarínicos.
el manitol se ha convertido en la terapia más ampliamente aplicada en casos graves de intoxicación por ciguatera. La mayoría de los informes de su éxito se basan en Datos limitados con un pequeño número de pacientes. Una serie describió el tratamiento exitoso con manitol en 24 víctimas de intoxicación por ciguatera. Cada uno fue perfundido con hasta 1g/kg de una solución de manitol al 20% por vía intravenosa durante 30 minutos. Ninguna de las víctimas recibió más de 250 mL., El mecanismo por el cual el manitol podría ser eficaz en la disminución de los síntomas neurológicos de la intoxicación por ciguatera es desconocido, pero las teorías sugeridas han incluido actuar como un eliminador de radicales libres, inhibidor competitivo de la ciguatoxina en la membrana celular, y promover una disminución en el edema de la célula de Schwann. Un estudio aleatorizado, doble ciego, más reciente sobre el tratamiento con manitol no encontró diferencia en la resolución de los síntomas en comparación con la solución salina. Cabe destacar que el tratamiento no se inició hasta un promedio de 19 horas después de la exposición en el grupo de manitol y 40 horas después de la exposición en el grupo de solución salina., EN HUMANOS, La observación empírica es que el manitol tiene mayor beneficio si se administra temprano en el curso de la enfermedad, por lo que el retraso puede haber disminuido el efecto en este estudio. Una preocupación con la administración de manitol en el entorno de ciguatera es que los pacientes pueden presentar deshidratación. En estos casos, los pacientes deben rehidratarse adecuadamente antes de la administración de manitol. Durante la recuperación de la ciguatera, se recomienda que las víctimas excluyan el pescado, los mariscos, las bebidas alcohólicas y los frutos secos y aceites de frutos secos de su dieta, ya que esto podría resultar en una exacerbación del síndrome., La Gabapentina se ha utilizado con éxito en el tratamiento de los síntomas crónicos después de la intoxicación por ciguatera, pero los síntomas parecen reaparecer después de la cesión de la terapia en algunos pacientes.
discusión de preguntas de casos
- Se cree que el dinoflagelado Gambierdiscus toxicus es responsable de producir ciguatoxinas, que se bioacumulan en la cadena alimentaria. Las ciguatoxinas son potentes toxinas del Canal Na+ y ejercen sus efectos activando los canales na + sensibles al voltaje., Los canales Na se abren en los potenciales de membrana en reposo, lo que conduce a la activación espontánea de las neuronas, dando lugar a los signos y síntomas neurológicos de ciguatera.
- La PPC se asocia con síntomas y signos gastrointestinales, cardiovasculares, neurológicos y neuropsiquiátricos. La gastroenteritis aguda puede ir seguida de dolor de cabeza y una variedad de síntomas neurológicos que incluyen debilidad, mialgias, parestesias y sensibilidad al frío.
- El tratamiento para la intoxicación por peces ciguatera es principalmente de apoyo. Se han probado varios remedios siendo el manitol el mejor estudiado., La evidencia para el uso de manitol es contradictoria, sin embargo, puede ser de beneficio si se utiliza al principio de la presentación clínica.
