tratamiento
El tratamiento estándar del síndrome de compresión de la arteria celíaca es la liberación quirúrgica de la arteria celíaca de la compresión con la eliminación simultánea de los nervios que también se están comprimiendo. Las diferentes técnicas para la liberación quirúrgica de la compresión de la arteria celíaca consisten en procedimientos abiertos, laparoscópicos y robóticos (todos los cuales han demostrado ser seguros y efectivos) sin ninguna evidencia que apoye que un enfoque sea mejor que el otro., Los principios generales de la operación son: división del ligamento arqueado medio incluyendo los linfáticos suprayacentes y el tejido blando para aliviar la compresión de la arteria celíaca con o sin división del plexo del nervio celíaco. Algunos cirujanos utilizan el ultrasonido para verificar la liberación adecuada, mientras que otros cirujanos determinan la liberación adecuada por cambio conformacional de la arteria celíaca., Si bien existe un debate sobre la realización de procedimientos de revascularización de la arteria celíaca concomitantemente con la liberación o en una fecha posterior si los síntomas reaparecen, no hay razón para realizar stent endovascular de la arteria celíaca preoperatoriamente, ya que estos stent fallan generalmente debido a la compresión externa del ligamento arqueado mediano.3, 5, 13, 14 un enfoque novedoso fue descrito por van Petersen en el cual se realizó lisis endoscópica retroperitoneal del ligamento arqueado mediano con tasas de seguridad y éxito similares.,15
resultados quirúrgicos
En general, las revisiones han encontrado generalmente buenos resultados después del tratamiento quirúrgico de MALS con la mayoría de los estudios que muestran una mejora del dolor abdominal postoperatorio. La tasa promedio de éxito de estar libre de síntomas después de la intervención quirúrgica se divulga para ser 60-80%.16, 17 Sin embargo, los resultados quirúrgicos óptimos no son universales. Una de las pocas series más grandes publicadas por Mak et al consiste en 46 casos pediátricos tratados por liberación laparoscópica del ligamento arqueado medio. La tasa de éxito fue del 83% con mejoría del dolor abdominal y de la calidad de vida., En el postoperatorio, un total de seis pacientes requirieron procedimientos adicionales debido a dolor abdominal persistente y náuseas (dos bloqueos del nervio del plexo celíaco, dos angiografías con angioplastias, un bypass aorto-celíaco abierto y un bloqueo local en la incisión anterior del puerto umbilical). De estos seis pacientes, cuatro aún no reportaron mejoría en el dolor abdominal. Una de las limitaciones de este estudio fue el pobre cumplimiento en la realización de las encuestas de calidad de vida postoperatoria. Esto mejoró más adelante en el estudio, pero condujo a pobres datos de seguimiento a largo plazo para los pacientes iniciales.,4 la segunda gran serie publicada por van Petersen consistió en 46 pacientes sometidos a liberación endoscópica retroperitoneal del ligamento arqueado mediano. Informaron una tasa de éxito del 89%, con 30 pacientes que no informaron síntomas en el seguimiento y 11 pacientes que informaron una clara mejoría de los síntomas.15
Las complicaciones postoperatorias tienden a ser menores y autolimitadas, incluyendo diarrea, náuseas y pancreatitis autolimitada. El principal problema postoperatorio es la continuación o el retorno del dolor abdominal., Un hallazgo importante es que la cirugía no trata ninguna ansiedad o depresión que también esté presente.11, 12
para aquellos pacientes con dolor abdominal recurrente o persistente, se reevaluan para un posible re-estrechamiento de la arteria celíaca, ya sea debido a la formación de tejido cicatricial en la pared arterial (red intravascular) o la conformación natural de la arteria celíaca. Estos pacientes pueden requerir procedimientos adicionales típicamente con una angioplastia con balón. Además, hay algunos pacientes con abdominales recurrentes o persistentes que ahora tendrán un flujo sanguíneo normal., Esto sugiere que tienen dolor abdominal funcional crónico. Mak et al publicaron un protocolo para aquellos pacientes con síntomas persistentes. Repetir el ultrasonido dúplex se realiza por primera vez. Los pacientes con velocidades significativamente elevadas, así como la variación respiratoria continua, se someten a una angiografía con una posible angioplastia. En aquellos pacientes con velocidades normalizadas de la arteria celíaca, se realiza una nueva angiografía por TC para evaluar la patología intraabdominal después de la cirugía., Si la TC es normal, a los pacientes se les ofrece bloqueo del nervio del plexo celíaco mediante anestesia y se les aconseja que pueden tener dolor abdominal funcional.4
futuro
existe una controversia significativa sobre la verdadera existencia y las causas de este síndrome. Los partidarios del síndrome atribuyen los síntomas tanto a un flujo sanguíneo deficiente (isquemia) debido a la compresión de la arteria celíaca como al agrandamiento (hipertrofia) del plexo del nervio celíaco y la neuropatía asociada., Los cambios histológicos observados al microscopio (hiperplasia íntima, proliferación de fibras elásticas y desorganización de la adventicia) en la pared arterial de la arteria celíaca también se han descrito en pacientes con compresión de la arteria celíaca.6 clásicamente, se creía que el dolor del intestino debido a un flujo sanguíneo deficiente (isquemia gastrointestinal) ocurría cuando dos de los tres vasos intestinales principales estaban involucrados; sin embargo, muchos médicos ya no apoyan esta noción y ahora creen que la isquemia gastrointestinal es multifactorial en naturaleza, incluyendo un componente neurológico.,3, 5, 18 Los opositores a la MALS apuntan al hallazgo natural de compresión de la arteria celíaca en pacientes sin ningún síntoma; además, se señala que los síntomas no mejoran en todos los pacientes después de la cirugía para tratar la MALS. En total, hay más factores que solo la compresión de la arteria celíaca que deben considerarse.,11, 12, 19 estudios controlados aleatorizados de pacientes diagnosticados con compresión de la arteria celíaca que comparen el manejo no quirúrgico con la cirugía o la cirugía de placebo con la cirugía de liberación de MALS serían beneficiosos para delinear mejor la efectividad de la cirugía; sin embargo, hay una perspectiva ética y del paciente en el diseño de tales ensayos que los hacen desafiantes. Los pacientes atendidos en la clínica a menudo solicitan cirugía, ya que están ansiosos por cualquier solución posible debido al dolor crónico. Hay muchas oportunidades para estudiar el manejo más efectivo de estos pacientes complejos., También sería útil observar las características de los pacientes o la evaluación preoperatoria que pueden predecir el éxito después del tratamiento quirúrgico, así como seguir a estos pacientes durante un período prolongado de tiempo para un seguimiento a largo plazo. Sin embargo, hay que seguir trabajando para desentrañar esta causa irritante de dolor.
