el caso
un hombre caucásico de 66 años con antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia y artritis reumatoide fue diagnosticado con cáncer de próstata. La biopsia Transrectal guiada por ultrasonido reveló enfermedad de Gleason 3 + 4=7 en 1 de 12 núcleos y enfermedad de Gleason 3+3 = 6 en 2 de 12 núcleos. Su nivel de antígeno prostático específico (PSA) en la biopsia fue de 3,5 ng / mL., El cáncer de próstata del paciente era asintomático: tenía síntomas mínimos del tracto urinario inferior, era continente y tenía erecciones suficientes para la penetración sin asistencia médica o mecánica. Se sometió a prostatectomía retropúbica radical abierta 6 meses después del diagnóstico. Su curso postoperatorio no fue notable y fue dado de alta en el día 1 postoperatorio. Su muestra de próstata pesaba 44 g y consistía en un tumor de adenocarcinoma al 9%. La patología quirúrgica final reveló enfermedad de Gleason 4 + 3 = 7 con enfermedad terciaria del patrón 5 de Gleason., Hubo márgenes positivos (3 mm en la periferia derecha y 1 mm en el ápice) e invasión perineural pero sin extensión extracapsular, invasión de la vesícula seminal o invasión de los ganglios linfáticos. El estadio patológico final fue pT2c.
en el postoperatorio, el nivel de PSA del paciente fue indetectable (< 0,1 ng / mL) durante los primeros 19 meses (figura). Su nivel de PSA había aumentado por encima de 0,1 ng/mL a los 19 Meses del postoperatorio; permaneció entre 0,1 y 0,2 ng/mL hasta los 31 meses del postoperatorio, momento en el que alcanzó 0,2 ng/mL. Su nivel de PSA había subido a 0,22 ng / mL a los 37 meses, y a 0.,33 ng / mL a los 43 meses; luego volvió a 0,25 ng / mL a los 49 meses después de la prostatectomía. Después de que su nivel de PSA se hizo detectable, el tiempo de duplicación del PSA fue de 24,3 meses, con una velocidad de 0,1 ng/mL/año. El estado funcional del paciente fue excelente. No requirió ninguna compresa a los 7 meses después de la cirugía; y tenía una puntuación de síntomas de la American Urological Association (AUA) de 6 y una puntuación de molestia de 0. Finalmente desarrolló un excelente control urinario., A los 13 meses después de la operación, informó que con un inhibidor de la fosfodiesterasa fue capaz de mantener erecciones satisfactorias para la actividad sexual (Índice Internacional de la puntuación de la función eréctil = 18), y sus erecciones continuaron mejorando lentamente. La capacidad de reanudar la actividad sexual era profundamente gratificante para él.
el paciente entiende que su nivel de PSA cumple con los criterios de recidiva bioquímica, lo que justifica continuar con el tratamiento de su cáncer de próstata., Sin embargo, se siente muy afortunado de haber tenido un excelente retorno de la función urinaria y eréctil, y a la edad de 70 años, todavía está relativamente sano. Por lo tanto, es reacio a someterse a un tratamiento que podría tener un impacto negativo en su calidad de vida. Él es muy cauteloso de los posibles efectos secundarios y complicaciones de la radioterapia y la terapia de privación de andrógenos y se resiste a su implementación. Él ya ha hablado de tales preocupaciones con el equipo de atención, pero sigue paralizado por la perspectiva de los potenciales efectos adversos y está teniendo dificultades para llegar a una decisión respecto a su tratamiento., Muy nervioso, regresa a la clínica para una visita de seguimiento de rutina.
¿Cuál sería el mejor siguiente paso en el manejo de este paciente?
A. continúe con radioterapia, ya que su nivel de PSA en aumento lo coloca en riesgo de recidiva clínica.
B. continúe con la vigilancia periódica del PSA.
C. solicite una prueba de biomarcador genético para determinar la agresión del cáncer.
D. proporcione seguridad de que esto es probablemente una elevación del PSA debido al tejido prostático benigno in situ.,
discusión
el manejo de este paciente, que tiene un aumento de la concentración de PSA después de una prostatectomía radical, idealmente debe equilibrar el deseo de controlar el cáncer con el objetivo del paciente de preservar la potencia y la continencia. La esperanza de vida del paciente sigue siendo desconocida, lo que se suma a la incertidumbre sobre las implicaciones de las diversas opciones de manejo. Por lo tanto, es importante que cualquier decisión de manejo alivie la ansiedad del paciente y lo ayude a resolver su indecisión., Es la negociación de estos muchos factores indefinidos, tanto médicos como personales, lo que hace que la determinación del siguiente paso en la gestión sea especialmente delicada.
un aumento de la concentración de PSA después de la cirugía podría reflejar recidiva bioquímica (definida como concentración de PSA ≥ 0,2 ng / mL, con confirmación en la repetición de la prueba de PSA) o podría representar una elevación benigna del tejido prostático residual no maligno., Los pacientes con enfermedad terciaria del patrón 5 de Gleason tienen más probabilidades de tener una recidiva bioquímica y de experimentar recidiva bioquímica antes que los pacientes sin enfermedad terciaria del patrón 5 de Gleason. Los márgenes positivos también son una característica patológica adversa, y la recidiva bioquímica dentro de los 3 años de la prostatectomía aumenta la probabilidad de mortalidad específica por cáncer de próstata. Tanto la AUA como las guías de práctica de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomiendan la radiación de rescate con terapia de privación de andrógenos o sin esta cuando se detecta recidiva bioquímica., A la luz de estas recomendaciones, sería un exantema tranquilizar directamente al paciente de que su elevación del PSA es benigna en este punto (respuesta D), A pesar de esa posibilidad y su tiempo de duplicación más lento del PSA.
sin embargo, el tiempo de duplicación del PSA de este paciente ≥ 15 meses indica que tendría un riesgo más bajo de mortalidad específica por cáncer de próstata., Con una recidiva bioquímica dentro de los 3 años de la prostatectomía, un tiempo de duplicación del PSA de ≥ 15 meses y un hallazgo patológico de puntaje de Gleason ≤ 8, el nomograma de Freedland et al indica que tiene una supervivencia específica por cáncer estimada de 99% a los 5 años, 93% a los 10 años y 81% a los 15 años., Dado que se predice que la mayoría de los hombres con hallazgos patológicos similares a los de este paciente sobrevivirán incluso con recidiva bioquímica no tratada, y que la esperanza de vida para un hombre estadounidense promedio de 70 años es de aproximadamente 15 años adicionales, continuar con la terapia de rescate puede ser sobretratamiento y puede poner la calidad de vida del paciente en riesgo indebido, lo que sería especialmente desafortunado dada su elevada ansiedad con respecto a la preservación de su recuperación funcional., De hecho, la incontinencia urinaria postoperatoria y la disfunción eréctil se han asociado con el arrepentimiento por decisión después de la prostatectomía, y dicho sufrimiento psicológico podría amplificarse si un paciente recuperara felizmente estas funciones en un alto grado solo para perderlas nuevamente después de un tratamiento de rescate potencialmente innecesario.
además, es posible que el aumento del PSA del paciente sea causado por tejido prostático residual benigno, haciendo innecesario el tratamiento de rescate. Las glándulas benignas están asociadas con una alta puntuación de Gleason y un gran volumen prostático., Se presentan con mayor frecuencia en el ápice prostático, y la literatura sugiere que la disección apical precisa para mejorar la recuperación de la continencia puede dejar a los pacientes con un mayor riesgo de presentar este tejido apical benigno residual. No se ha observado que el tejido residual benigno afecte la progresión de la enfermedad o los desenlaces, a pesar del aumento de las concentraciones del PSA. La posibilidad de tejido residual benigno en el contexto de la recuperación funcional del paciente, incluso si no se confirma, restringiría la decisión de proceder inmediatamente con el tratamiento de rescate (respuesta A).,
en última instancia, la patología, los riesgos y las preferencias de estilo de vida de este paciente indican que no se ajusta perfectamente a las recomendaciones de manejo de rutina o a la atención basada en nomogramas. Es necesario un enfoque más individualizado para educarlo aún más y proponer un curso de acción que aborde el cáncer mientras alivia su aprehensión emocional e indecisión.
la genética molecular comercial puede proporcionar información adaptada a la enfermedad del paciente que podría dirigir su curso de acción., Pruebas como Decipher, Prolaris, Oncotype Dx y otras examinan mutaciones o niveles de expresión de ciertos genes para distinguir el cáncer del tejido benigno e investigar la agresividad del cáncer.Si bien no es un reemplazo para las pruebas de PSA, la puntuación de Gleason y las mediciones más tradicionales, tales pruebas pueden ser útiles como herramientas complementarias cuando las mediciones convencionales tienen implicaciones conflictivas. También pueden proporcionar información valiosa cuando hay indecisión o cuando las preferencias del paciente y las recomendaciones del médico no están completamente alineadas.,
el campo de los biomarcadores moleculares comerciales para el cáncer de próstata se ha expandido mucho en los últimos 5 años, con diferentes marcadores medidos utilizando muestras de sangre, orina, muestras de biopsia y la muestra de prostatectomía. Debido a su novedad, tales biomarcadores no se han incluido formalmente en ningún algoritmo de manejo, y no ha habido ensayos controlados aleatorios o comparaciones directas entre los nuevos biomarcadores. Ni las directrices de la NCCN ni de la AUA para el cáncer de próstata las incorporan en las vías estándar de atención al paciente., Sin embargo, los autores de las pautas de cáncer de próstata de la NCCN de 2016 utilizan biomarcadores moleculares caso por caso y expresan entusiasmo por su potencial.
dadas las circunstancias de este paciente, su manejo podría beneficiarse de tener una prueba como la prueba genética Decipher realizada en su muestra de prostatectomía (Respuesta C)., La opinión de los expertos estipula que la prueba Decipher (GenomeDX Biosciences, San Diego, CA y Vancouver, BC, Canadá) se puede usar en muestras de prostatectomía para determinar si los pacientes deben recibir radiación posoperatoria, Aunque estudios de validación recientes muestran que la prueba también se puede usar con muestras de biopsia. La prueba del descifrador utiliza un ensayo del microarray del ARN para investigar los niveles de la expresión de 1.,4 millones de regiones genéticas y luego crea una «puntuación clasificadora genómica» que predice la probabilidad de enfermedad metastásica a 5 años; las versiones más recientes también incluyen el riesgo de mortalidad específica por cáncer de próstata a 10 años.
la probabilidad metastásica a 5 años de postprostatectomía varía de 0 a 100%. Un riesgo de metástasis menor de 4% se considera de riesgo bajo, un riesgo de metástasis de 4 a 9% se considera de riesgo promedio y un riesgo de metástasis mayor de 9% se considera de riesgo alto., Debido a que los resultados del descifrador se basan en una muestra patológica individual en lugar del análisis poblacional y son fácilmente accesibles para los pacientes, la prueba proporciona mejor información y mayor alivio de la ansiedad que el seguimiento continuo del PSA (respuesta B). Un resultado que indique un riesgo bajo de metástasis o mortalidad específica por cáncer de próstata podría permitir que los pacientes se sientan más cómodos con renunciar al tratamiento adyuvante o de rescate, o con retrasar el tratamiento (los resultados de riesgo bajo pueden incluir un umbral de PSA más alto para el tratamiento que se recomienda)., Incluso si el tratamiento solo se retrasa, esto crea tiempo adicional para que la continencia urinaria y la función eréctil mejoren y para que los pacientes disfruten de una recuperación funcional. Por otro lado, escuchar que tiene un alto riesgo de metástasis o mortalidad específica por cáncer de próstata proporciona al paciente el conocimiento de que es necesario un tratamiento adicional; esto potencialmente puede facilitar la aceptación, ya que cualquier pérdida funcional será vista como una necesidad de supervivencia.,
en 2014, se aprobó la prueba de descifrado para la cobertura de Medicare para pacientes postprostatectomía con enfermedad de riesgo intermedio y alto, patología quirúrgica adversa o aumento de los niveles de PSA después del nadir inicial. Dado que este paciente tiene enfermedad de Gleason 4+3=7, enfermedad del patrón 5 de Gleason terciario, márgenes positivos y un nivel de PSA postprostatectomía ≥ 0,2 ng/mL (y es mayor de 65 años de edad), cumple con los criterios de elegibilidad para su prueba de descifrado para estar cubierto por Medicare sin costos de bolsillo.,
resultado de este caso
se aconsejó al paciente sobre la recidiva bioquímica y la posible recidiva clínica, Se le aconsejó sobre la radioterapia y la terapia de privación androgénica y sus posibles efectos secundarios, y se le aconsejó ampliamente sobre la prueba de descifrado: su mecanismo, sus resultados y cómo esos resultados informarían la planificación del manejo., A través de la toma conjunta de decisiones, se acordó que continuaría con radioterapia si su riesgo de enfermedad metastásica a 5 años era promedio o alto; continuaría con el seguimiento rutinario del PSA si su riesgo de enfermedad metastásica a 5 años era bajo. De esta manera, la prueba de descifrado fue un eje que permitió al paciente decidir sobre un plan de manejo prudente que también era compatible con su deseo de continencia y potencia continuas.
la puntuación de descifrado del paciente lo clasificó como «de bajo riesgo», con un riesgo metastásico a 5 años de 0,9% y un «riesgo de descifrado» de 0.,2 veces la del paciente promedio con patología similar. Aunque estaba muy aliviado y satisfecho con estos resultados, se le aconsejó que los resultados de descifrar no eran definitivos y que aún podría necesitar radiación de rescate si su nivel de PSA continuaba aumentando. Esto lo entendió, y aceptó continuar con el monitoreo conservador de su nivel de PSA cada 6 meses.
declaración financiera:el Dr. Moul recibió un modesto honorario de GenomeDx, Inc por hablar sobre marcadores moleculares y descifrar. Sr., Qi no tiene ningún interés financiero significativo ni ninguna otra relación con el fabricante de ningún producto o proveedor de ningún servicio mencionado en este artículo.
E. David Crawford, MD, sirve como Editor de Series para situaciones clínicas. El Dr. Crawford es profesor de Cirugía, Urología y Oncología Radioterápica, y Jefe de la sección de Oncología Urológica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado; Presidente del Consejo de Educación Sobre AFECCIONES de la próstata; y miembro del Consejo Editorial de Oncología.,
Si tiene un caso que cree que tiene un valor educativo particular, que ilustra puntos importantes en el diagnóstico o el tratamiento, puede enviar el concepto al Dr. Crawford en [email protected] para la consideración de una futura entrega de dilemas clínicos.
1. Sim HG, Teleta D, Culp SH, et al. El patrón terciario de Gleason 5 en el cáncer de próstata Gleason 7 predice el estadio patológico y la recidiva bioquímica. J Urol. 2008;179:1775-9.
2. Patel AA, Chen MH, Renshaw AA, et al., Fracaso del PSA después del tratamiento definitivo del cáncer de próstata con biopsia puntuación de Gleason 7 con grado terciario 5. JAMA. 2007;298:1533-8.
3. Freedland SJ, Humphreys EB, Mangold La, et al. Riesgo de mortalidad específica por cáncer de próstata después de recidiva bioquímica después de prostatectomía radical. JAMA. 2005;294:433-9.
5. Mohler JL, Armstrong AJ, Bahnson RR, et al. Cáncer de próstata. Versión 1.2016. J Natl Compr Canc Netw. 2016;14:19-30.
7. Lavery HJ, Levinson AW, Hobbs AR, et al. El estado funcional basal puede predecir el arrepentimiento por decisión después de la prostatectomía robótica. J Urol., 2012;188:2213-8.
8. Shah R, Bassily N, Wei J, et al. Glándulas prostáticas benignas en los márgenes quirúrgicos de las muestras de prostatectomía radical: frecuencia y factores de riesgo asociados. Urología. 2000;56:721-5.
9. Paul R, Hoppmann M, van Randenborgh H, et al. Glándulas prostáticas benignas residuales en la anastomosis uretrovesical después de prostatectomía retropúbica radical: predicción e impacto en el resultado de la enfermedad. Eur Urol. 2004;46:321-6.
10. Valotto C, Falconieri G, Pizzolitto S, et al., Tumor prostático Residual en el lecho quirúrgico tras prostatectomía radical en cáncer de próstata confinado en órganos: posible importancia pronóstica. Arch Ital Urol Androl. 2011;83:78-82.
11. Ross AE, D’Amico AV, Freedland SJ. ¿Cuál, cuándo y por qué? Uso racional de pruebas moleculares basadas en tejidos en el cáncer de próstata localizado. Cáncer De Próstata Enfermedad Prostática. 2016;19:1-6.
12. Thompson I, Thrasher JB, aus G, et al. Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. J Urol. 2007;177:2106-31.
13. Erho N, Crisan a, Vergara IA, et al., Descubrimiento y validación de un clasificador genómico del cáncer de próstata que predice metástasis tempranas después de una prostatectomía radical. PLoS UNO. 2013; 8: e66855.
14. GenomeDx. Los centros de servicios de Medicare y Medicaid publican el borrador de la decisión de cobertura para reembolsar la prueba decipher® para el cáncer de próstata de alto riesgo intermedio &. 2014 Oct 16. https://genomedx.com/press-releases/centers-medicare-medicaid-services-publishes-draft-coverage-decision-reimburse-decipher-test-intermediate-high-risk-prostate-cancer. Consultado El 18 De Enero De 2016.
