amiodarona intravenosa

dos artículos oportunos publicados en este volumen de Circulación por Scheinman et al1 y Kowey et al2 presentan datos de ensayos recientemente completados que confirman la eficacia de la amiodarona intravenosa en taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales. La amiodarona intravenosa ha recibido recientemente la aprobación de la administración de alimentos y Medicamentos para el tratamiento agudo y la prevención de la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular hemodinámicamente desestabilizadora (TV) refractaria a otra terapia., Los dos ensayos mencionados anteriormente se realizaron en pacientes gravemente enfermos que tenían arritmias ventriculares potencialmente mortales no controladas por varios otros antiarrítmicos intravenosos.

la edad media de los pacientes en estos estudios estaba en el rango de 60 años, el 75% de los pacientes eran hombres, la fracción de eyección media fue del 31%, el 81% había tenido un infarto de miocardio previo, el 19% estaban en soporte ventilatorio y el 23% estaban en soporte de bomba de balón., Por lo tanto, estos pacientes eran ancianos, tenían cardiopatía estructural isquémica grave y disfunción ventricular izquierda, y todos los pacientes tenían TV hemodinámicamente desestabilizadora, TV incesante y/o FV., El mal pronóstico de esta población limitó el diseño del estudio: (1) no era ético considerar un grupo de control con placebo; (2) se permitieron dosis suplementarias en bolo para prevenir la recurrencia de taquiarritmias ventriculares; (3) se permitió la terapia abierta incluso después de la terapia doble ciego para evitar que los pacientes murieran; y (4) dadas las limitaciones de los criterios de inscripción, se requirió un gran número de Centros para la inscripción.,

un estudio anterior3 utilizando dosis de 500, 1000 y 2000 mg cada 24 horas demostró que todas estas dosis eran aproximadamente igual de efectivas en el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares. A dosis más altas se observó un aumento dosis-dependiente de la hipotensión. Por lo tanto, aunque la amiodarona intravenosa a estas dosis parecía tener cierta eficacia, no se había establecido un rango de dosis eficaz para guiar la dosificación en la situación clínica.

Scheinman et al1 realizaron un estudio doble ciego de rango de dosis que comparó tres dosis diferentes de amiodarona intravenosa (125, 500 y 1000 mg/24 h)., Con el aumento de las dosis, la eficacia global, definida por el número total de tasas de eventos de TV durante el tratamiento doble ciego, disminuyó con las dosis más altas. Hubo una estadística (p<.05) diferencia entre las dosis de 125 y 1000 mg. Estos datos sugieren que 1000 mg / 24 h sería una dosis inicial razonable para amiodarona intravenosa. La tendencia hacia un menor número de dosis suplementarias a la dosis de 1000 mg apoyó esta recomendación posológica. Cabe destacar que entre las dosis de 125, 500 y 1.000 mg no hubo aumento de la hipotensión inducida por el fármaco relacionado con la dosis.,

el estudio de Kowey et al2 fue un ensayo comparativo que comparó bretylium intravenoso (2500 mg/24 h) con dos dosis de amiodarona intravenosa (125 y 1000 mg/24 h). Este estudio demostró que la dosis de 1000 mg fue más eficaz que la de 125 mg, como lo demuestra la menor necesidad de dosis suplementarias y significativamente menos eventos arrítmicos por hora con la dosis más alta de amiodarona. Estos datos fueron consistentes con los hallazgos de Scheinman et al.1 La amiodarona intravenosa parecía tener una eficacia al menos igual a la del bretilio intravenoso., Los pacientes tratados con bretilio presentaron más hipotensión relacionada con el fármaco y una tasa de abandono más alta que los pacientes tratados con amiodarona. Por lo tanto, la amiodarona intravenosa tuvo un perfil de seguridad mejorado en comparación con el uso agudo de bretilio intravenoso en este entorno de pacientes.,

estos ensayos demuestran la eficacia de la amiodarona intravenosa en el tratamiento de taquiarritmia ventricular potencialmente mortal por (1) la disminución dosis-dependiente de las tasas de eventos de TV, (2) El aumento dosis-dependiente del tiempo hasta el primer evento de TV, y (3) la disminución dosis-dependiente de la necesidad de perfusiones suplementarias de amiodarona en bolo. Estos ensayos comparativos han establecido un rango de dosis útil clínica para la amiodarona intravenosa. A la dosis de 1.000 mg / 24 h, no hay evidencia de un aumento relacionado con la dosis de los efectos adversos o la mortalidad derivados del tratamiento.,

La amiodarona intravenosa tiene algunos efectos inotrópicos negativos que pueden acentuarse en pacientes críticos.4 Este efecto es contrarrestado por los efectos vasodilatadores del fármaco, y solo se puede notar una pequeña disminución general en el gasto cardíaco. La hipotensión ocurrirá si el medicamento se administra a una dosis demasiado alta o demasiado rápido. Un pequeño número de pacientes (alrededor del 3%) requerirá una alteración de la dosis o la interrupción del medicamento debido a la hipotensión., Parte de la hipotensión inducida por el fármaco puede ser secundaria a la vasodilatación o a la hemodinámica negativa del vehículo, polisorbato 80. El tratamiento de la hipotensión inducida por el fármaco incluye la disminución de las tasas de perfusión, la interrupción de la perfusión, la expansión del volumen intravenoso y el uso de vasopresores o agentes inotrópicos positivos.

La amiodarona intravenosa tiene una farmacocinética interesante y compleja. Las concentraciones séricas máximas después de perfusiones de 15 minutos en voluntarios sanos oscilan entre 5 y 41 mg/L., Los niveles máximos después de 150 mg de perfusiones suplementarias en pacientes con TV/FV varían entre 7 y 26 mg/L. debido a la rápida distribución de este fármaco, las concentraciones séricas disminuyen hasta el 10% de los valores máximos dentro de los 30 a 45 minutos después del final de la infusión. Después de 48 horas de perfusión continua más perfusiones suplementarias, las concentraciones séricas de amiodarona varían de 0,7 a 1,4 mg/L. parece haber poca importancia de desetil amiodarona, ya que las concentraciones de este metabolito activo son inconmensurables en el entorno agudo., No parece ser necesario ajustar la dosis en pacientes con problemas renales, enfermedad hepática o disfunción ventricular izquierda.

deben seguirse precauciones especiales en el uso de amiodarona intravenosa. Para evitar la flebitis, se recomienda la administración a través de una vía venosa central. Si el medicamento se administra a través de una línea periférica, las concentraciones no deben exceder los 2 mg/mL. El medicamento no necesita ser protegido de la luz y es estable en una solución de dextrosa al 5% en agua (D5W) en envases de poliolefina o vidrio., La amiodarona se adsorbe a los tubos de cloruro de polivinilo; sin embargo, las recomendaciones de dosificación actuales parecen corregir esto. Debido a la formación de precipitado, la amiodarona intravenosa no debe administrarse simultáneamente con ácido acético, aminofilina, mezlocilina sódica, nafato de cefamandol, cefazolina sódica, heparina sódica, acetato sódico o gluconato de quinidina.

el mecanismo de acción de la amiodarona intravenosa no está claro. Obviamente, un medicamento con una larga vida media oral que funciona dentro de una hora cuando se administra por vía intravenosa tiene algún mecanismo de acción diferente al de su contraparte oral., A diferencia de la amiodarona oral, la dosificación a corto plazo con amiodarona intravenosa no se asocia con ninguna prolongación significativa de la duración del potencial de acción (intervalo QT) o bloqueo del canal de sodio dependiente del uso. A corto plazo, se observan propiedades antisimpáticas y de bloqueo de los canales de calcio. Aunque la amiodarona intravenosa prolonga la conducción ganglionar AV y la refractariedad, difiere de la amiodarona oral en que la amiodarona intravenosa a corto plazo tiene poco o ningún efecto sobre la longitud del ciclo sinusal, la conducción intranodal o intraventricular o los períodos refractarios atrial y ventricular.,5 Scheinman et al1 señalan que «el inicio de acción más rápido para la formulación intravenosa en comparación con la formulación oral puede ser el resultado de una entrega más rápida, un aumento de los niveles sanguíneos y una mayor biodisponibilidad, lo que resulta en la exposición de los tejidos cardíacos a concentraciones más altas de amiodarona.»

La amiodarona intravenosa se puede administrar por vía parenteral en pacientes críticos. La opción parenteral es importante para los pacientes no controlados con lidocaína intravenosa, procainamida o bretilio., El rápido inicio de la acción parece ser secundario a altas concentraciones séricas cuando el fármaco se administra por esta vía. La recomendación posológica actual para amiodarona intravenosa es administrar ≈1000 mg durante las primeras 24 horas. La perfusión inicial debe contener 3 mL de amiodarona inyectable (150 mg) en 100 mL de D5W (concentración de 1,5 mg/mL). Se debe infundir estos 100 mL durante 10 minutos (15 mg/min) para un total de 150 mg. El tratamiento se continúa con una perfusión de carga lenta que contiene 18 mL (900 mg) de amiodarona inyectable en 500 mL de D5W (concentración de 1,8 mg/mL)., Esta perfusión debe administrarse a una velocidad de 1 mg/min durante 6 horas, lo que proporcionará aproximadamente 360 mg durante ese período de tiempo. Esto es seguido por una perfusión de mantenimiento a una velocidad de 0,5 mg / min, que durante 18 horas totalizará aproximadamente 540 mg. Las recomendaciones anteriores darán ≈1000 mg de amiodarona durante las primeras 24 horas. Para el tratamiento después de las primeras 24 horas, debe continuarse la perfusión de mantenimiento de 0,5 mg/min o 30 mg/h., En caso de episodios intercurrentes de TV/FV, se pueden administrar infusiones suplementarias de 150 mg de fármaco mezcladas con 100 mL de D5W durante 10 minutos para minimizar el potencial de hipotensión.

La amiodarona intravenosa será una terapia coadyuvante importante para el manejo de taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales en el entorno de cuidados críticos. Una vez que el paciente está estabilizado, se debe tomar una decisión a largo plazo con respecto a la dosificación oral continua. Cuando este medicamento se usa a corto plazo, el perfil de efectos secundarios a largo plazo de la amiodarona oral es de poca preocupación., Todavía no se ha determinado cómo encajará este medicamento en el arsenal de los médicos; sin embargo, la disponibilidad de otra opción de tratamiento antiarrítmico en el entorno de cuidados críticos hace mucho tiempo que debería haber.

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