Abstract
Background: Healthcare-associated infection (HCAI) is a global health challenge, not only as an issue of patient safety but also as a major driver of antimicrobial resistance (AMR). Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad con consecuencias económicas.,
Objetivo: esta revisión proporciona una actualización sobre la ocurrencia de ICAI, así como la contribución de la RMA emergente en la prestación de atención médica en África.
métodos: se realizaron búsquedas en PubMed, Cochrane database, African Journals Online y Google Scholar para encontrar artículos relevantes sobre la ICAI en África entre 2010 y 2017. Para la selección se siguieron los ítems de reporte preferidos de las guías de revisiones sistemáticas y meta-análisis. Treinta y cinco artículos elegibles fueron considerados para la síntesis cualitativa.
resultados: de los 35 artículos elegibles, más de la mitad (n = 21, 60%) eran de África Oriental., Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli y Pseudomonas spp. fueron los patógenos comunes notificados en infección del torrente sanguíneo, infección del tracto urinario (asociada al catéter), infección del sitio quirúrgico y neumonía asociada a la atención médica. Entre estos subtipos de IAC, S. aureus resistente a la meticilina (3,9 – – 56,8%) y bacilos Gram negativos productores de beta-lactamasa de espectro extendido (1,9%-53,0%) fueron los patógenos resistentes a los antimicrobianos más reportados.
conclusión: esta revisión muestra una escasez de vigilancia del HCAI en África y la aparición de patógenos prioritarios de RAM., Por lo tanto, es necesaria una vigilancia nacional y regional coordinada tanto de la IAC como de la RAM en África.
antecedentes
la infección asociada a la atención de la salud (IAC) es un desafío mundial para la salud, no solo como cuestión de seguridad del paciente, sino también como un importante impulsor de la resistencia antimicrobiana (RAM). La aparición y propagación de la RAM amenaza el control efectivo y el tratamiento de diversas infecciones en todo el mundo.,1,2 estas infecciones, a menudo causadas por organismos multirresistentes, afectan gravemente a los pacientes y a sus familias, ya que causan enfermedades, estancias hospitalarias prolongadas, posibles discapacidades, gastos excesivos y, en ocasiones, la muerte.3,4,5 por lo tanto, las ICAI son las principales causas de morbilidad y mortalidad prevenibles en los países de ingresos bajos y medianos donde las tasas de infección son relativamente más altas debido a las malas prácticas de control de la infección, el uso inadecuado de recursos limitados, la falta de personal en los centros de atención de la salud y el hacinamiento en los hospitales.,6
Las infecciones relacionadas con la atención de la salud se encuentran entre las 10 principales causas de muerte en los Estados Unidos, representando 1,7 millones de personas afectadas y alrededor de 99 000 muertes en 2002 y resultando en hasta USD33 mil millones de costos médicos excesivos cada año.7 en Inglaterra, se estima que más de 100 000 casos de ICAI cuestan £1 mil millones y causan directamente más de 5000 muertes al año.5 aunque los datos son escasos, la evidencia sugiere que el ICAI ejerce una mayor carga en los países en desarrollo. La prevalencia combinada de ICAI en los países en desarrollo es de 15,5 por 100 pacientes (intervalo de confianza del 95%; 12,6–18.,9), siendo las infecciones del sitio quirúrgico las principales IRC, causadas principalmente por organismos gramnegativos y organismos multirresistentes. Los organismos multirresistentes representan el 25% de los HCAI a nivel mundial.2,5
Existen diferentes tipos de Hcai según lo destacado por el manual del componente de seguridad del paciente de la Red Nacional de Seguridad Sanitaria de los Centros para el Control y la prevención de enfermedades de los Estados Unidos.,8,9 estos incluyen infección del tracto urinario (U), que generalmente está relacionada con el catéter, infección del sitio quirúrgico (SSI), infección del torrente sanguíneo (BSI)-infección del torrente sanguíneo confirmada por laboratorio o infección del torrente sanguíneo asociada a la línea central – y neumonía (neumonía definida clínicamente o asociada al ventilador). Otros Hcai se producen en los huesos, las articulaciones, el sistema nervioso central, el sistema cardiovascular (por ejemplo, endocarditis) y en la piel y los tejidos blandos.
en general, la ICAI impregna todos los sistemas de salud a través de la brecha de las economías desarrolladas y en desarrollo a nivel mundial., Por cada 100 pacientes hospitalizados en un momento dado, 7 en los países desarrollados y 10 o más en los países en desarrollo adquirirán al menos un IAC.7 además, cerca del 5-10% de los pacientes ingresados en hospitales de países desarrollados adquieren uno o más ICAI, siendo el 15-40% de los ingresados en la unidad de cuidados intensivos los más afectados.,2,5 los patógenos resistentes a los antimicrobianos que participan en la IAHC incluyen Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), neumococos resistentes a la penicilina, enterococos resistentes a la vancomicina, Enterobacteriaceae productoras de beta-lactamasa de espectro extendido (Blee) y Enterobacteriaceae resistentes a carbapenem.
las brechas epidemiológicas que llevan a la ausencia de estimaciones confiables de la carga global se deben principalmente a que la vigilancia de la ICAI consume tiempo y recursos y requiere experiencia en la recopilación, análisis e interpretación de datos.,5,10 revisiones sistemáticas anteriores de las IAAC en países en desarrollo11 abarcaron el período comprendido entre 1995 y 2008, mientras que otra, centrada en la región africana de la Organización Mundial de la Salud (OMS), abarcó entre 1995 y 200912.estas revisiones pusieron de relieve la necesidad de aumentar la capacidad de diagnóstico microbiológico de las IAAC, aumentar las prácticas de prevención y control de infecciones (CIP), así como la vigilancia frecuente de las IAAC. Solo unos pocos países africanos han establecido sistemas nacionales de vigilancia para las IAC, como se subraya en el módulo de seguridad del paciente de la OMS.,10 Además, los conjuntos de datos sobre las IAC de diferentes centros de atención de la salud de África difieren en el enfoque metodológico. Esta revisión proporciona una actualización (2010-2017) sobre la incidencia de la IAAC, así como la contribución de la resistencia antimicrobiana emergente en la prestación de atención médica en África.
métodos de búsqueda sistemática
esta revisión sistemática se realizó de acuerdo con los ítems Preferentes de Reporte para revisiones sistemáticas y Meta-análisis (PRISMA), directrices.,13 las bases de datos PubMed, Cochrane database y African Journals Online se buscaron principalmente artículos relevantes Utilizando términos de búsqueda específicos (Figura 1). Otros artículos fueron obtenidos de Google Scholar. La búsqueda de literatura incluyó artículos de enero de 2010 a enero de 2017. La revisión incluyó artículos escritos solo en inglés, así como artículos sobre todo tipo de poblaciones de pacientes. Excluimos artículos duplicados, publicaciones que reportan los mismos datos, brotes de ICAI y datos de vigilancia más allá de África., Obtuvimos el texto completo de los estudios potencialmente relevantes y los examinamos de forma independiente. A continuación, se evaluaron los estudios potencialmente relevantes para determinar su elegibilidad Figura 2.
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los criterios de selección de los artículos incluyeron las definiciones utilizadas para el diagnóstico de iac, la prevalencia o incidencia reportada de iac, los aislamientos microbiológicos identificados y los patrones de resistencia a los antimicrobianos (cuando se documentaron). Solo se juzgaron los datos microbiológicos adecuados para la evaluación cuando se notificó el número de aislados bacterianos en relación con pacientes en los que se sospechaba la presencia de IAC., Las infecciones relacionadas con el cuidado de la salud incluidas en esta revisión fueron las definidas por los Centros para el Control y la prevención de enfermedades de los Estados Unidos9,es decir, las infecciones que se desarrollan en pacientes hospitalizados en o después del tercer día de ingreso (> 48 h). Por lo tanto, identificamos los principales subtipos de IAC asociados con catéter, IES ,ti (asociada o no con catéter), neumonía (asociada o no con ventilador) y clasificamos otras infecciones asociadas con la prestación de servicios de salud, como gastroenteritis, infecciones de piel y tejidos blandos, como «otras».,
búsqueda de Literatura y características de los estudios incluidos en la revisión sistemática
identificamos 8410 registros de la búsqueda de las bases de datos electrónicas. El número de artículos de texto completo examinados fue de 7003 después de la eliminación de estudios duplicados, de los cuales 193 estudios fueron potencialmente elegibles. Sin embargo, solo 35 artículos fueron finalmente seleccionados para la síntesis cualitativa para esta revisión de acuerdo con los criterios de inclusión antes mencionados.9,11 los datos se agruparon de los estudios de prevalencia e incidencia y posteriormente se resumieron en la tabla 1., La prevalencia de infección se refiere a los pacientes infectados por cada paciente presente en el hospital o sala en un momento dado.
tabla 1: Resumen de artículos revisados elegibles sobre infección asociada a la atención médica en África publicados entre 2010 y 2017.
la TABLA 1: (Continúa…): Resumen de artículos revisados elegibles sobre infecciones asociadas a la atención médica en África publicados entre 2010 y 2017.,
resultados
dos tercios de los artículos revisados fueron de PubMed, un tercio de revistas africanas Online y Google Scholar, y ninguno fue recuperado de la Biblioteca Cochrane. Además, más de la mitad (n = 21, 60%) de los artículos sintetizados procedían de África Oriental, mientras que el resto se distribuía en África septentrional, Occidental, meridional y central (Figura 3). Solo un artículo reportó un estudio de incidencia14, mientras que el resto fueron estudios de prevalencia (retrospectivos o prospectivos). Cinco (14.,3%) de los artículos revisados basaron su categorización en microorganismos específicos aislados,15,16,17,18,19 mientras que otros se basaban en una IAC específica.14,16,17,20,21,22,23,24,25,26,35,37,38,39,44,45,46,47,48 solo ocho estudios (22,9%)28,29,30,31,32,33,34,35 cubrieron HCAI en su totalidad y llevaron a cabo una vigilancia completa de los diferentes tipos enumerados por protocolos publicados anteriormente.8,36 ocho artículos (22,9%), sin embargo, realizaron vigilancia de IAAC sin mencionar los microorganismos implicados.,24,34,35,37,38,39,40,41 la identificación de resistencia antimicrobiana en el panel de investigación de laboratorio se incluyó en menos de la mitad (n = 16, 46%) de todos los artículos revisados14,15,17,18,20,23,25,26,27,29,31,32,33,42,43,44 con solo cuatro artículos que identifican ampliamente la RAM como organismos multirresistentes sin mayor caracterización.17,20,42,43 además, solo tres de los artículos especificaron los microorganismos prevalecientes de los diversos subtipos de IAAC en la vigilancia.,31,32,33 el método fenotípico se utilizó principalmente para la identificación de los microorganismos en el laboratorio de acuerdo con las directrices del Clinical and Laboratory Standards Institute.15,16,19,22,23,25,27,31,41,42,43,44,45,46,47,48
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Además, la vigilancia en (línea central asociado) BSI fue grabado en 14 (40%) de la revisó articles14,15,18,23,28,29,30,31,32,33,34,44,49 y estos se han confirmado con la sangre de la cultura. Sin embargo, algunos de estos artículos solo evaluaron las ICS14, 23,34,44,mientras que otros incluyeron las ICS con otros subtipos de vigilancia de las IAC (Tabla 1). La ISC en algunos individuos fue episódica y en otros fue asociada a la línea central., Entre los diversos microorganismos implicados en las ICB por orden decreciente de frecuencia se incluyen Klebsiella spp., S. aureus, E. coli, Pseudomonas spp. y Acinetobacter spp. (Cuadro 1). Klebsiella spp. y Staphylococcus spp. fueron las causas más frecuentemente identificadas de las partidas del balance. Los productores de BLEE y resistente a la meticilina Staphylococcus spp. fueron los microorganismos resistentes a los antibióticos más identificados en los artículos de la BSI (que mencionaron la RMA dentro de su panel de investigación de laboratorio).,23,29,31,32,33,44 solo un artículo reportó enterococos resistentes a vancomicina en ICS18,y otro registró una creciente resistencia a los antibióticos de Acinetobacter baumannii a los carbapenemos.32
la vigilancia de la ISC fue común entre los artículos revisados. Más de la mitad de los artículos revisados tenían SSI dentro del contexto de su vigilancia, de los cuales solo 13 se centraron únicamente en SSI.16,19,21,22,24,25,27,37,38,39,43,46,48 fueron muestras tomadas para investigación microbiológica. Algunos casos de ISC se asociaron con cesáreas o maniobras ortopédicas., Los microorganismos más comúnmente aislados fueron S. aureus, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., en el orden de frecuencia decreciente. Los organismos resistentes a los antimicrobianos comunes identificados en los artículos de SSI revisados fueron MRSA y gram-negativos productores de Blee.
en esta revisión sistemática, lasti asociadas al catéter se observaron principalmente en condiciones urológicas como el agrandamiento prostático y los procedimientos post-ginecológicos. En algunos artículos revisados (n = 10; 29%) se categorizaron lasti asociadas a la atención sanitaria (incluidas las asociadas a catéteres) como un subconjunto de otros tipos de vigilancia de los IAC.,15,18,29,30,31,32,33,34,40,41 microorganismos comunes aislados de infecciones urinarias asociadas a la atención médica incluyeron Klebsiella spp., E. coli, Enterococcus spp. y Pseudomonas spp. Además, SARM, enterococos resistentes a vancomicina y bacilos Gram negativos productores de Blee fueron los patógenos resistentes a los antimicrobianos más comunes observados en algunas bacterias identificadas Parati asociadas a la atención médica entre los artículos revisados.
solo un estudio incluyó la neumonía asociada a la atención médica como un único subtipo de IRAC20,mientras que muchos otros La incluyeron como un subconjunto de los tipos de vigilancia de IRAC.,15,28,29,30,32,35,40 microorganismos comunes reportados entre estos artículos incluyeron Klebsiella spp., Pseudomonas spp., S. aureus and E. coli. Al igual que con otros subtipos de HCAI en esta revisión, los bacilos Gram negativos productores de SARM y Blee fueron los patógenos resistentes a los antimicrobianos más comunes observados. Otras IAC estudiadas en esta revisión sistemática fueron la gastroenteritis,18,30,31 y la infección de piel y tejidos blandos.17,30,31,33,35,49
discusión
hasta hace poco, en África, la evidencia sobre la enormidad y los efectos debilitantes del HCAI en los pacientes (y familiares de los pacientes) ha sido baja., El efecto resultante de muchos estudios realizados en países desarrollados fue proponer una plataforma de vigilancia singular para las IAC en sus subregiones.8,50 con ello se pretendía determinar las deficiencias y determinar el control de las IAAC. Sin embargo, la gravedad de la ICAI aún no se ha comprendido plenamente en África debido a las enormes necesidades de recursos para la vigilancia y el diagnóstico.51 Esto fue evidente por la escasez de estudios identificados en esta revisión (Figura 3).,
aunque los Centros para el Control y la prevención de enfermedades de los Estados Unidos han ofrecido un protocolo bien documentado para la IAC8,9,solo unos pocos estudios que revisamos se adhirieron a él o a cualquier otro protocolo de interés. Además, la robustez, reproducibilidad e inferencias de la metodología utilizada en los artículos revisados diferían considerablemente de un estudio a otro, limitando así la comparabilidad y el análisis robusto. Esta revisión sistemática también fue limitada con la búsqueda hecha solamente en inglés., Además, rara vez se realizó un seguimiento de las tendencias de la vigilancia de los IAC en los diferentes centros sanitarios en los que se realizaron estos estudios. Esto habría dado una pista de la reducción o el aumento de la ICAI en dichos centros, como se ve en la documentación de archivo de la CDC de los Estados Unidos.
Las bacterias prevalentes identificadas en BSI en esta revisión fueron Klebsiella spp., S. aureus, E. coli, Acinetobacter spp.,, en orden decreciente de frecuencia, lo que contradice ligeramente el orden de ocurrencia en una revisión previa realizada en el Sudeste Asiático, 52 donde Acinetobacter spp. se encontró que es el organismo más prevalente que causa BSI. Se observó una frecuencia similar de identificación en la vigilancia de las ISC, siendo S. aureus el más común en las revisiones con diferentes ecologías, pero problemas de salud similares de mala financiación.11,52 de nuevo, como con BSI, Klebsiella spp. fue el patógeno más comúnmente identificado en esta revisión, lo que coincide con una revisión similar de Ling et al.,52 aunque en esta revisión se identificaron pocos estudios para neumonía asociada a ventilación mecánica, Klebsiella spp. todavía sigue siendo altamente prevalente entre otras bacterias identificadas, como se señaló en un estudio similar.52 estas similitudes en las bacterias aisladas pueden deberse a los niveles comparados de las prácticas de CIP y el uso de antibióticos, que pueden influir en la aptitud bacteriana.53
Además, el rango de ocurrencia de los patrones de RMA en los artículos de revisión fue bastante alarmante, considerando que ha habido pocas o ninguna revisión previa sobre los patrones de RMA en patógenos de HCAI en África., El rango de SARM en esta revisión fue más alto que el reportado en la vigilancia conjunta Europea de SARM en ICAI.54 Esto puede ser aducido a las prácticas relativamente bajas de CIP en África, 55 especialmente durante cirugías o procedimientos invasivos. Además, la ocurrencia de bacilos Gram negativos productores de Blee fue mayor que la obtenida por Flokas et al.56 que notificaron un 14% en una revisión sistemática de Blee en infecciones urinarias pediátricas. Además, se ha observado una tendencia al aumento de la Blee en los Estados Unidos, con una incidencia reciente de unas 16,64 infecciones en 10 000 descargas.,57
las estrategias inadecuadas de CIP instituidas en esos establecimientos de salud para prevenir las IAC comprometen la calidad de la prestación de los servicios de salud, de ahí la prevalencia.11 las revisiones anteriores sobre las IAC en los países en desarrollo y en la subregión Africana de la OMS11,12 han hecho hincapié en la necesidad de mejorar la CIP en los centros de salud para reducir drásticamente la prevalencia de las IAC. Muchos de los estudios seleccionados14, 20 mencionaron la necesidad de establecer la CIP, mientras que otros identificaron la implementación de paquetes (de los diferentes subtipos de IAC)14,20,38,26 para frenar la IAC en sus centros., Solo un artículo estudió la reducción de las secuelas de la ICAI utilizando medidas de CIP.20 por lo tanto, los estudios sobre las medidas intervencionistas de la CIP en la reducción de la ICAI todavía son bastante juveniles en África. Esto ha sido defendido por la OMS como un medio para medir y sostener el progreso en la seguridad del paciente.51
en esta revisión, la mayoría de los artículos revisados resaltaron los patrones de RMA correspondientes de los microorganismos implicados en el IAC,15,16,18,23,25,26,27,29,31,32,33,44 mientras que otros simplemente los mencionaron como organismos multirresistentes.,17,20,42,43 esto puede deberse a la insuficiente capacidad de laboratorio para identificar los patrones específicos de RAM. Esto también da un conocimiento previo de la prevalencia existente de microorganismos AMR en los centros de salud en África y una posible propagación a las comunidades si no se reduce. El SARM fue identificado en una revisión previa por Allengrazi et al.11 como el patrón de RMA más prevalente implicado en la IAC. Esto concuerda con el patrón de la RMA en esta revisión. En esta revisión también se observó que la Blee era frecuente junto con el SARM., Se sabe a nivel mundial que los organismos resistentes al Carbepenem causan mucha mortalidad y morbimortalidad,1,58 y están ampliamente implicados en el IAAC,50,58, pero rara vez se mencionaron en los artículos sintetizados. Sin embargo, un estudio destacó la resistencia al carbapenem en Acinetobacter baumannii como IACH en una unidad de cuidados intensivos en Libia.32 Además, la administración antimicrobiana también se ha identificado como una solución importante para las crecientes tasas de RAM en todo el mundo.,59,60 sin embargo, el reconocimiento de esto fue de poca prioridad en los artículos revisados, con un número limitado de estudios15,18,23,25,27,30,37,31,33 destacando la importancia de la administración antimicrobiana en la reducción de la RAM en los IAAC.
Los países de África tienen una gran variación en la capacidad para combatir la RAM en el ICAI, pero se han visto muy obstaculizados por la disponibilidad de fondos para la investigación, la innovación y el fomento de la capacidad.61,62 esto se ve agravado por un menor porcentaje del gasto total en salud en los países africanos.,63,64 por lo tanto, es probable que la verdadera carga de ICAI en esta revisión sistemática esté infravalorada y quizás sea mayor en los países con infraestructuras de salud más débiles. Sin embargo, esta narrativa está cambiando con el creciente compromiso en África para responder a la amenaza global de la resistencia a la malaria. La capacidad técnica del país, con el apoyo de los Asociados, está evolucionando no sólo para elaborar planes de acción nacionales de lucha contra la resistencia a la malaria, sino también para instituir una vigilancia nacional de la resistencia a la malaria., El sistema mundial de vigilancia antimicrobiana de la OMS proporciona una herramienta para estandarizar la recopilación, el intercambio y el análisis de datos a través de las instituciones y los países participantes a nivel mundial para monitorear las tendencias e implementar controles.61,62,65,66 además, con la atención global actual y el compromiso político de alto nivel para controlar la RAM, el apoyo financiero para el control de la RAM en África proviene de varias organizaciones, que incluyen la OMS, ReAct Africa, el Centro para la dinámica de enfermedades, Economía y Política y el fondo Fleming.,61,67,68
for sustainability, countries also should have budget lines for AMR control activities either as stand-alone or, more realistically, as part of existing systems such as IPC, maternal and child health and health strengthening. El seguimiento y la evaluación deben incorporarse a medida que se desarrollan los sistemas. Las plataformas actuales para hacer esto incluyen el sistema mundial de vigilancia antimicrobiana,66 que acepta datos anuales de vigilancia que se han agregado en el país, y la Encuesta Mundial de prevalencia Puntual,69 que monitorea los patrones de prescripción de antibióticos para mejorar la administración., Por lo tanto, el informe sobre la vigilancia y las tendencias de la ocurrencia de IAC y RAM debe informar actualizaciones periódicas sobre las directrices (tratamiento y CIP) y los protocolos de administración de antibióticos a nivel nacional, mientras que a nivel institucional, las pruebas informarán la acreditación de los Servicios o la capacitación.
conclusión
aunque la prevención y la evolución de la IAC y la reducción de la incidencia de la RAM a nivel mundial han sido un objetivo primordial de la OMS,poco se ha hecho para combatirla en África., Además,se sabe que la vigilancia reduce la carga de la IAAC en los centros de salud desarrollados7, donde se han instituido medios conscientes de Prevención en consecuencia. La coordinación inadecuada de la vigilancia regional e intracontinental en África dio lugar a incongruencias y falta de uniformidad en muchos de los estudios de IAC presentados en el presente examen. Esto dificultó la interpretación de los datos para mostrar una verdadera representatividad. Cabe esperar que haya una vigilancia coordinada a nivel nacional y subregional de las IAC como programa de los centros africanos de Control y prevención de enfermedades recientemente creados.,
finalmente, esta revisión sistemática ha recopilado todos los estudios relevantes, accesibles y elegibles sobre la IAC en África como una línea de base para una mayor comprensión del desarrollo de un sistema de vigilancia concreto y el fortalecimiento de la recopilación de datos locales en los centros de salud. Parece haber un mayor número de estudios sobre la IAC en comparación con revisiones anteriores.12 Klebsiella spp. fue prevalente en todos los subtipos de IAC. MRSA y bacilos Gram-negativos productores de Blee fueron los patógenos resistentes notables identificados con ocurrencias preocupantes., Estos argumentos son sólidos en favor de una mayor capacidad de laboratorio para la identificación de microorganismos y la determinación de perfiles de resistencia (especialmente en patógenos prioritarios de la OMS)70 implicados en el ICAI. De ahora en adelante, es conveniente que se realice un examen periódico de la resistencia a la malaria y la IAC en África En vista del interés actual.
